2) лобэктомии
3) пульмонэктомии (+)
4) бисегментэктомии
Пульмонэктомия обеспечивает удаление всего левого лёгкого единым блоком с пересечением главного бронха в пределах неизменённых тканей и выполнением систематической лимфодиссекции. В описанной ситуации опухоль выходит за пределы верхней доли, прорастает верхний сегмент нижней доли и распространяется проксимально на левый главный бронх. Поэтому лобэктомия или анатомическая сегментэктомия не позволяют гарантированно получить отрицательные бронхиальный и паренхиматозный края резекции, то есть выполнить радикальную операцию R0.
Основной принцип хирургического лечения локализованного немелкоклеточного рака лёгкого — полное удаление опухоли при сохранении максимально возможного объёма функционирующей паренхимы. Бронхопластическая, или sleeve-лобэктомия, предпочтительнее пульмонэктомии, когда она технически выполнима и обеспечивает R0-резекцию. Однако при обширном сочетанном поражении главного бронха и соседней доли реконструктивная органосохраняющая операция может быть онкологически недостаточной или технически невозможной, что делает пульмонэктомию обоснованным объёмом вмешательства.
Сахарный диабет II типа в стадии субкомпенсации не является основанием для уменьшения объёма резекции, если меньшая операция не обеспечивает онкологическую радикальность. Вместе с тем диабет повышает риск инфекционных осложнений, нарушения заживления тканей и периоперационной декомпенсации углеводного обмена, поэтому до операции необходимы коррекция гликемии и оценка функциональной переносимости удаления лёгкого. Выбор пульмонэктомии допустим только при достаточных кардиореспираторных резервах пациента.
| Хирургический подход | Основные показания | Оценка в данной клинической ситуации |
|---|---|---|
| Бисегментэктомия | Небольшая периферическая опухоль, ограниченная соответствующими сегментами, при возможности получить достаточный край резекции | Не обеспечивает удаления опухоли, распространяющейся на главный бронх и соседнюю долю; риск макро- или микроскопически положительного края резекции |
| Лобэктомия | Опухоль, анатомически ограниченная одной долей лёгкого | Недостаточна из-за врастания в верхний сегмент нижней доли и проксимального распространения по бронху. |
| Бронхопластическая лобэктомия | Поражение долевого или ограниченного участка главного бронха при возможности реконструкции и достижения R0 | Предпочтительна как органосохраняющая операция, но неприменима при слишком протяжённом бронхиальном и междолевом распространении опухоли. |
| Билобэктомия | Удаление двух соседних долей правого лёгкого при распространении опухоли через междолевую щель | Для левого лёгкого анатомически не используется, поскольку оно состоит только из верхней и нижней долей. |
| Пульмонэктомия | Опухоль, которую невозможно радикально удалить лобэктомией или бронхопластической резекцией | Позволяет удалить обе поражённые доли и участок левого главного бронха с формированием отрицательного края резекции. |
| Предоперационная оценка | Спирометрия, диффузионная способность лёгких, расчёт послеоперационных показателей, при необходимости кардиопульмональное нагрузочное тестирование | Определяет, способен ли пациент перенести пульмонэктомию; одновременно требуется коррекция сахарного диабета и сопутствующих сердечно-сосудистых нарушений |
Таким образом, решающим фактором является не периферическое происхождение опухоли, а её фактическое распространение на соседнюю долю и левый главный бронх. Пульмонэктомия выбирается как минимальный объём, позволяющий в условиях задачи выполнить радикальную R0-резекцию. Окончательное решение принимается после бронхоскопии, стадирующей визуализации, оценки внутригрудных лимфатических узлов и функциональных резервов. При возможности равноценной по радикальности бронхопластической резекции предпочтение следует отдавать органосохраняющему вмешательству.