2) серитиниб
3) эрлотиниб
4) алектиниб
При диссеминированном немелкоклеточном раке лёгкого с высокой экспрессией PD-L1 (TPS ≥50%) и отсутствием активирующих изменений в генах EGFR или перестроек ALK пембролизумаб может применяться в первой линии в режиме монотерапии. Показатель TPS (Tumor Proportion Score) отражает долю жизнеспособных опухолевых клеток с мембранной экспрессией PD-L1, выявляемой иммуногистохимическим методом; значение 50% и более рассматривается как высокая экспрессия.
Пембролизумаб является моноклональным антителом к рецептору PD-1 на Т-лимфоцитах. Блокада взаимодействия PD-1 с его лигандами PD-L1/PD-L2 устраняет один из механизмов иммунного уклонения опухоли и восстанавливает противоопухолевую активность цитотоксических Т-клеток. Поэтому PD-L1 TPS ≥50% служит предиктивным биомаркером вероятной эффективности монотерапии препаратом у больных распространённым немелкоклеточным раком лёгкого.
Серитиниб и алектиниб предназначены преимущественно для лечения опухолей с перестройкой ALK, а эрлотиниб — для опухолей с активирующей мутацией EGFR. Эти препараты назначают при наличии соответствующей молекулярной мишени, а не на основании уровня PD-L1. При выявлении драйверной мутации таргетная терапия обычно имеет приоритет перед иммунотерапией, поэтому перед выбором лечения необходимо комплексное молекулярно-генетическое исследование опухоли.
| Препарат или критерий | Класс и механизм | Основной биомаркер | Принцип применения |
|---|---|---|---|
| Пембролизумаб | Ингибитор PD-1; восстанавливает активность Т-клеточного иммунного ответа | PD-L1 TPS ≥50% | Первая линия монотерапии при распространённом НМРЛ без активирующих изменений EGFR и перестроек ALK |
| Серитиниб | Ингибитор тирозинкиназы ALK | Перестройка или другая активирующая альтерация ALK | Таргетная терапия ALK-положительного распространённого НМРЛ |
| Эрлотиниб | Ингибитор тирозинкиназы рецептора EGFR | Активирующая мутация EGFR, например делеция экзона 19 или L858R | Таргетная терапия EGFR-положительного НМРЛ |
| Алектиниб | Ингибитор тирозинкиназы ALK с активностью в отношении CNS-метастазов | Перестройка ALK | Один из предпочтительных вариантов первой линии при ALK-положительном НМРЛ |
| PD-L1 TPS | Иммуногистохимический количественный показатель | Процент опухолевых клеток с мембранным окрашиванием PD-L1 | TPS ≥50% соответствует высокой экспрессии; оценка проводится валидированным тестом |
| Молекулярное профилирование | Поиск потенциально лекарственно значимых генетических изменений | EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET, RET, NTRK и другие изменения | Необходимо для выбора таргетной терапии и определения последовательности системного лечения |
Назначение пембролизумаба требует оценки общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и противопоказаний к ингибиторам контрольных точек иммунного ответа. Возможные иммунноопосредованные осложнения включают тиреоидит, пневмонит, колит, гепатит и нефрит. При сочетании высокой экспрессии PD-L1 с неблагоприятными клиническими факторами выбор между монотерапией и химиоиммунотерапией определяется индивидуально. Контроль эффективности проводят по динамике опухолевых очагов и клиническому состоянию пациента с использованием критериев оценки ответа на лечение.