2) резекция молочной железы
3) мастэктомия по Холстеду (+)
4) мастэктомия по Пейти
При прорастании опухоли в большую и/или малую грудную мышцу требуется удаление поражённых тканей единым блоком с молочной железой и регионарным лимфатическим аппаратом. Этому принципу соответствует радикальная мастэктомия по Холстеду: удаляются молочная железа, большая и малая грудные мышцы, фасции и подмышечные лимфатические узлы. Такая операция обеспечивает непосредственное удаление опухолевого очага вместе с зоной инвазии и предотвращает оставление микроскопически поражённых тканей.
Мастэктомия по Маддену относится к модифицированным радикальным вмешательствам с сохранением обеих грудных мышц, а операция по Пейти предусматривает сохранение большой грудной мышцы при удалении малой. Поэтому при подтверждённом вовлечении грудных мышц эти варианты не обеспечивают необходимого объёма резекции. Резекция молочной железы, или органосохраняющая операция, применяется только при возможности удалить опухоль с отрицательными краями резекции и не соответствует ситуации распространённого местного процесса с непосредственной мышечной инвазией.
Исторически выявление прорастания грудных мышц являлось показанием к операции Холстеда. В современной онкологии такой объём используется ограниченно, поскольку при местно-распространённом раке предпочтительны неоадъювантная системная терапия и последующая индивидуальная оценка резектабельности в мультидисциплинарной команде; при необходимости выполняют резекцию грудной стенки с реконструкцией. Важно отличать поражение грудных мышц от инвазии собственно грудной стенки: по классификации TNM вовлечение только большой грудной мышцы само по себе не всегда означает категорию T4a, которая связана с поражением рёбер, межрёберных мышц или других структур грудной стенки.
| Вид операции | Удаляемые структуры | Сохранение грудных мышц | Принципиальная область применения |
|---|---|---|---|
| Радикальная мастэктомия по Холстеду | Молочная железа, большая и малая грудные мышцы, подмышечные лимфатические узлы | Не сохраняются | Обширная местная инвазия, включая прорастание мышц, когда необходима резекция единым блоком |
| Мастэктомия по Пейти | Молочная железа, малая грудная мышца, регионарные лимфатические узлы | Большая грудная мышца сохраняется | Радикальная операция без поражения большой грудной мышцы |
| Мастэктомия по Маддену | Молочная железа и подмышечные лимфатические узлы | Сохраняются большая и малая грудные мышцы | Стандартный модифицированный радикальный вариант при отсутствии мышечной инвазии |
| Органосохраняющая резекция | Опухоль с участком окружающей ткани и обычно регионарная лимфодиссекция | Грудные мышцы обычно сохраняются | Небольшая локализованная опухоль при достижении чистых краёв резекции и возможности лучевой терапии |
| Резекция грудной стенки | Поражённые мышцы, фасции, рёбра или другие структуры грудной стенки с пластическим закрытием дефекта | Сохранение возможно только вне зоны опухолевой инфильтрации | Технически резектабельный местно-распространённый процесс после системного лечения |
| Категория T4a по TNM | Инвазия в грудную стенку, включая рёбра и межрёберные мышцы | Определяется распространённостью поражения | Признак местно-распространённого рака; изолированное поражение большой грудной мышцы не является достаточным критерием T4a |
Таким образом, правильный ответ связан с необходимостью удалить опухоль и вовлечённые грудные мышцы в пределах единого хирургического блока. Сохранение мышц при операциях Маддена или Пейти допустимо только при отсутствии их опухолевого поражения. В реальной практике решение о таком вмешательстве принимают после визуализации, морфологической верификации и оценки ответа на лекарственную терапию. Объём операции определяется не только анатомической инвазией, но и возможностью получить отрицательные края резекции без неоправданного увеличения травматичности.