2) боль в эпигастрии и спине
3) механическая желтуха (+)
4) частая рвота
Механическая желтуха является наиболее ранним специфическим синдромом опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны, особенно при поражении большого дуоденального сосочка, терминального отдела общего желчного протока и головки поджелудочной железы. Рост опухоли вызывает сужение или обтурацию дистальных желчных путей, нарушает отток желчи и приводит к развитию внепечёночного холестаза. При этом повышается уровень преимущественно конъюгированного билирубина, желчные кислоты поступают в кровь, а билирубин начинает выделяться с мочой.
Клинически синдром проявляется желтушностью кожи и склер, потемнением мочи, обесцвечиванием кала и кожным зудом. Для опухолевой обструкции характерно постепенное, нередко безболезненное нарастание желтухи; при локализации в области фатерова сосочка она может быть одним из первых заметных признаков заболевания. В лабораторном анализе выявляются холестатический тип изменений: значительное повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, увеличение прямого билирубина, при этом активность трансаминаз обычно повышена умеренно.
Потеря массы тела и боли в эпигастрии с иррадиацией в спину встречаются часто, но не обладают достаточной специфичностью и могут наблюдаться при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Частая рвота обычно свидетельствует о вовлечении или сдавлении двенадцатиперстной кишки и относится к более поздним проявлениям локально распространённого процесса. Подтверждение уровня обструкции начинают с ультразвукового исследования, а для уточнения причины, распространённости опухоли и сосудистой инвазии используют мультиспиральную компьютерную томографию, МРХПГ и эндоскопические методы.
| Признак или метод | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Локализация опухоли | Большой дуоденальный сосочек, терминальный холедох, головка поджелудочной железы | Раннее нарушение оттока желчи вследствие сужения дистального отдела желчных путей |
| Клинические проявления | Желтуха, тёмная моча, ахоличный кал, кожный зуд | Сочетание признаков холестаза и дефицита поступления желчи в кишечник |
| Биохимический профиль | Повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ | Подтверждает преимущественно обструктивный, холестатический характер желтухи |
| Ультразвуковое исследование | Расширение внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, иногда увеличенный желчный пузырь | Позволяет заподозрить механическую обструкцию и определить её примерный уровень |
| КТ с контрастированием или МРХПГ | Определение опухолевого образования, уровня стриктуры, состояния сосудов и регионарных лимфоузлов | Необходимы для стадирования и оценки резектабельности процесса |
| Гепатоцеллюлярная желтуха | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ, отсутствие расширения желчных протоков | Позволяет отличить поражение паренхимы печени от внепечёночной обструкции |
| Гемолитическая желтуха | Преобладание непрямого билирубина, сохранённая проходимость желчных протоков | Не соответствует механизму опухолевой обструкции дистальных желчных путей |
Выявление механической желтухи требует не только подтверждения холестаза, но и поиска причины обструкции. Отсутствие расширения желчных протоков снижает вероятность дистальной опухолевой обструкции, однако не исключает раннее поражение или интермиттирующее нарушение оттока. При холангите или выраженной билиарной гипертензии показана своевременная декомпрессия желчных путей, чаще эндоскопическое стентирование. Окончательная тактика определяется после морфологической верификации и стадирования опухолевого процесса.