2) экстирпация пищевода с последующим пластическим его замещением (+)
3) туннелирование опухоли пищевода лазерным лучом или диатермокоагуляцией
4) бужирование опухоли пищевода
При операбельном раке средней трети пищевода оптимальным радикальным подходом является его удаление в онкологически адекватном объёме с последующей реконструкцией пищеварительного тракта. Средняя треть пищевода характеризуется развитым продольным подслизистым лимфатическим оттоком, поэтому опухолевое распространение может выходить за пределы видимого образования; ограниченная сегментарная резекция повышает риск недостаточных краёв резекции и неполного удаления регионарных метастазов. Экстирпация пищевода обычно сочетается с двухзональной лимфодиссекцией и формированием пищеводного трансплантата, чаще из желудка, реже из толстой или тонкой кишки.
Цель вмешательства — достижение R0-резекции, то есть удаление опухоли без опухолевых клеток по краям резекции, и полноценное стадирование лимфатических узлов. В современной практике при местнораспространённых формах операции нередко предшествует неоадъювантная химиолучевая или периоперационная лекарственная терапия; конкретная схема зависит от морфологического типа и стадии заболевания. Туннелирование опухоли лазером или диатермокоагуляцией и бужирование устраняют дисфагию лишь временно, не удаляют опухолевую ткань и не обеспечивают регионарный контроль заболевания, поэтому имеют преимущественно паллиативное значение.
| Подход | Основная цель | Онкологическая полноценность | Применение при операбельном раке средней трети |
|---|---|---|---|
| Экстирпация или субтотальная резекция пищевода с реконструкцией | Удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов | Позволяет выполнить R0-резекцию и лимфодиссекцию | Предпочтительный радикальный вариант при отсутствии противопоказаний |
| Пластика желудочным трансплантатом | Восстановление непрерывности пищеварительного тракта | Не заменяет резекцию, а является этапом реконструкции | Наиболее распространённый способ после удаления пищевода |
| Пластика сегментом толстой или тонкой кишки | Замещение пищевода при невозможности использовать желудок | Может обеспечить восстановление пассажа пищи после радикальной операции | Альтернативный реконструктивный вариант по индивидуальным показаниям |
| Ограниченная сегментарная резекция | Удаление только участка с видимой опухолью | Может не учитывать продольное подслизистое и лимфатическое распространение | Обычно не является оптимальным стандартом для средней трети |
| Лазерная реканализация или диатермокоагуляция | Временное восстановление просвета и уменьшение дисфагии | Не обеспечивает удаления опухоли и лимфодиссекции | Паллиативная мера при нерезектабельности или тяжёлой дисфагии |
| Бужирование | Механическое расширение стенозированного просвета | Не влияет на опухолевый процесс; возможны перфорация и кровотечение | Симптоматическое, кратковременное лечение, не альтернатива операции |
Тактика определяется стадией TNM, распространённостью опухоли, наличием отдалённых метастазов и функциональным состоянием пациента. Операбельность предполагает возможность радикального удаления опухоли при приемлемом хирургическом риске. После эзофагэктомии необходимы контроль анастомоза, профилактика несостоятельности и оценка нутритивного статуса. При нерезектабельном процессе применяют системную терапию и методы эндоскопической паллиации, направленные прежде всего на восстановление питания и уменьшение дисфагии.