2) комбинированный (+)
3) хирургический
4) лучевой
Правильный ответ — комбинированное лечение. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах означает переход от локализованного процесса к регионарно-распространённому плоскоклеточному раку кожи. При резектабельной опухоли лечение должно включать удаление первичного очага с гистологическим контролем краёв резекции и терапевтическую лимфодиссекцию соответствующего лимфатического бассейна.
Комбинированный подход обычно предполагает хирургический этап с последующей лучевой терапией при высоком риске регионарного рецидива. Операция устраняет макроскопически определяемую опухоль, а облучение зоны первичного очага и поражённого лимфатического коллектора обеспечивает эрадикацию субклинических опухолевых комплексов, которые могут сохраняться за пределами удалённых тканей. Наибольшее значение адъювантная лучевая терапия имеет при экстранодальном распространении, то есть выходе опухоли за капсулу лимфатического узла, а также при множественных или крупных метастазах и невозможности достичь отрицательных краёв резекции.
Криодеструкция воздействует только на ограниченный поверхностный очаг и не обеспечивает лечения регионарного метастатического бассейна. Изолированная лучевая терапия преимущественно применяется при нерезектабельности опухоли, выраженных противопоказаниях к операции или отказе пациента от хирургического вмешательства. Только хирургическое лечение может быть достаточным лишь у отдельных иммунокомпетентных пациентов с единичным небольшим метастазом без экстранодального распространения, поэтому в типичной экзаменационной ситуации оптимальным считается сочетание локорегионарной операции и послеоперационного облучения.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Резектабельный первичный очаг и подтверждённые регионарные метастазы | Удаление опухоли и терапевтическая лимфодиссекция | Позволяет удалить макроскопическую опухолевую ткань и провести морфологическую оценку лимфатических узлов. |
| Экстранодальное распространение | Лимфодиссекция с последующей лучевой терапией | Выход опухоли за капсулу узла указывает на повышенный риск микроскопического остаточного поражения и регионарного рецидива. |
| Множественные, крупные или конгломератные метастазы | Комбинированное локорегионарное лечение | Облучение дополняет операцию, воздействуя на возможные субклинические очаги в лимфатическом коллекторе. |
| Единичный узел менее 3 см без экстранодального распространения | Индивидуальное решение после лимфодиссекции | У иммунокомпетентного пациента после радикальной операции допустимо обсуждать наблюдение без адъювантного облучения. |
| Нерезектабельный процесс или тяжёлые противопоказания к операции | Дефинитивная лучевая терапия | Применяется как самостоятельный радикальный метод, когда безопасное хирургическое удаление невозможно. |
| Нерезектабельное местно-распространённое или метастатическое заболевание | Системная терапия ингибитором PD-1 | Иммунотерапия рассматривается как первая системная линия при невозможности радикальной операции или лучевого лечения. |
| Небольшой поверхностный очаг низкого риска без метастазов | Локальный деструктивный метод в отдельных случаях | Криодеструкция не позволяет оценить края резекции и не воздействует на поражённые лимфатические узлы, поэтому при регионарных метастазах неприемлема. |
Регионарное метастазирование должно быть подтверждено цитологически или гистологически, обычно после тонкоигольной аспирации, трепанобиопсии либо удаления подозрительного узла. Объём лимфодиссекции и поля облучения определяются локализацией первичной опухоли, числом поражённых узлов, их размерами, состоянием краёв резекции и наличием экстранодального распространения. Решение принимается мультидисциплинарной командой с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, патоморфолога и специалиста по лекарственному лечению. После завершения терапии требуется регулярный осмотр кожи, зоны операции, путей лимфооттока и регионарных лимфатических узлов.