2) ветвями солнечного сплетения и диафрагмальными нервами
3) диафрагмальными нервами и 6-7 нижними межрёберными нервами (+)
4) диафрагмальными нервами и левым блуждающим нервом
Диафрагмальные нервы являются основным источником двигательной иннервации грудобрюшной диафрагмы. Они формируются преимущественно из передних ветвей спинномозговых нервов C3–C5, главным образом C4, проходят через грудную полость и достигают нижней поверхности диафрагмы. По ним передаются импульсы к мышечным волокнам, обеспечивающим сокращение диафрагмы при вдохе, а также чувствительность центральных отделов диафрагмы, прилежащих плевры, брюшины и фиброзного перикарда.
Нижние межрёберные нервы обеспечивают преимущественно периферическую чувствительность диафрагмы и её серозных покровов. Поэтому сенсомоторную иннервацию в совокупности корректно описывать как сочетание диафрагмальных нервов с шестью–семью нижними межрёберными нервами: первые имеют ведущую двигательную роль, вторые дополняют соматическую афферентацию периферической зоны. Вегетативные волокна солнечного сплетения участвуют в висцеральной регуляции соседних органов, но не заменяют соматическую иннервацию диафрагмы.
Клиническое значение такого распределения проявляется характером боли при раздражении диафрагмы. Поражение её центральной части вызывает отражённую боль в надплечье и боковой поверхности шеи через сегменты C3–C5, тогда как раздражение периферических участков может сопровождаться болью в нижних отделах грудной клетки или верхней части передней брюшной стенки. Блуждающие нервы осуществляют парасимпатическую иннервацию органов грудной и брюшной полостей и не являются основными двигательными или соматическими чувствительными нервами диафрагмы.
| Структура или зона | Источник иннервации | Основная функция | Клиническое проявление поражения или раздражения |
|---|---|---|---|
| Мышечная часть диафрагмы | Диафрагмальные нервы C3–C5 | Соматическая двигательная иннервация, участие в акте вдоха | Снижение экскурсии купола, одышка, парадоксальное движение при пробе на вдох |
| Центральная сухожильная часть | Чувствительные ветви диафрагмальных нервов | Афферентная чувствительность центральной зоны | Отражённая боль в плече и надключичной области по типу симптома Кера |
| Периферическая мышечная зона | Нижние межрёберные нервы, обычно шесть–семь нервов | Периферическая соматическая чувствительность | Локальная боль в нижних межрёберьях или верхней части живота |
| Диафрагмальная плевра и брюшина | Центральные отделы — диафрагмальный нерв; периферические — нижние межрёберные нервы | Передача болевой и механической афферентации | Боль при плеврите, субфреническом абсцессе или раздражении брюшины |
| Одностороннее поражение диафрагмального нерва | Нарушение проведения по C3–C5 | Ослабление сокращения соответствующего купола | Высокое стояние купола на рентгенограмме, уменьшение подвижности по УЗИ |
| Блуждающий нерв | Парасимпатические и висцеральные волокна | Иннервация органов грудной и брюшной полостей | Не является основным источником соматической моторной иннервации диафрагмы |
При подозрении на дисфункцию диафрагмы оценивают экскурсию куполов при дыхании, ультразвуковую амплитуду их движения и наличие парадоксальной реакции на форсированный вдох. Центральная френическая боль может имитировать патологию плечевого сустава или шейного отдела позвоночника, поэтому важна оценка сопутствующих плевральных и абдоминальных симптомов. Таким образом, сочетание диафрагмальных и нижних межрёберных нервов отражает разделение двигательной и периферической чувствительной составляющих иннервации.