2) покрышки продолговатого мозга
3) покрышки моста
4) покрышки среднего мозга на уровне нижних холмиков (+)
Ядро блокового нерва (IV пары черепных нервов) располагается в каудальном отделе покрышки среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия. Оно лежит вблизи центрального серого вещества, вентральнее водопровода мозга. Такое положение соответствует функциональной организации ствола: ядро относится к соматическим двигательным ядрам и обеспечивает иннервацию верхней косой мышцы глаза.
Аксоны нейронов ядра направляются дорсально, перекрещиваются в верхнем мозговом парусе и выходят на задней поверхности ствола мозга. Блоковый нерв является единственным черепным нервом, который выходит дорсально, а также единственным нервом с полным перекрёстом двигательных волокон до выхода из ствола. Поэтому поражение самого ядра вызывает слабость верхней косой мышцы на противоположной стороне, тогда как поражение нерва после выхода из мозга — на стороне очага.
При повреждении блокового нерва возникает вертикальная или торсионная диплопия, наиболее выраженная при взгляде вниз и внутрь; это затрудняет чтение, спуск по лестнице и ориентацию на неровной поверхности. Характерна компенсаторная установка головы с наклоном в сторону, противоположную поражённой мышце. Для выявления нарушения используют пробу Бильшовского — усиление вертикальной девиации при наклоне головы в сторону поражения.
| Уровень поражения | Анатомическая особенность | Характер двигательного дефекта | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Ядро IV нерва | Каудальная покрышка среднего мозга, уровень нижних холмиков | Контралатеральный парез верхней косой мышцы | Вертикальная диплопия, нарушение взгляда вниз и внутрь; возможны другие признаки поражения среднего мозга |
| Фасцикулярные волокна | Проходят через покрышку и верхний мозговой парус до выхода из ствола | Обычно контралатеральное поражение из-за перекрёста волокон | Сочетание пареза IV нерва с признаками поражения стволовых проводящих путей |
| Субарахноидальный отдел нерва | Нерв огибает ножку мозга после дорсального выхода | Ипсилатеральная слабость верхней косой мышцы | Изолированная вертикальная диплопия; возможны посттравматические или сосудистые причины |
| Пещеристый синус | IV нерв проходит вместе с III, VI нервами и первой ветвью V нерва | Ипсилатеральный парез верхней косой мышцы | Офтальмоплегия, птоз, нарушения чувствительности в зоне V1, иногда поражение отводящего нерва |
| Орбитальный отдел | Нерв входит в глазницу и достигает верхней косой мышцы | Локальный ипсилатеральный дефект её функции | Диплопия без стволовых неврологических симптомов; возможны травма орбиты и воспалительные процессы |
| Функция верхней косой мышцы | Сухожилие проходит через блок на медиальной стенке орбиты | Инторсия, отведение и опускание глазного яблока при его приведении | Максимальное нарушение при взгляде вниз и внутрь |
Топическая диагностика поражения IV нерва основана на сочетании направления диплопии, пробы Бильшовского и оценки сопутствующих стволовых симптомов. Перекрёст волокон объясняет принципиальное различие между ядерным и периферическим поражением. Изолированный парез у взрослых чаще связан с микрососудистыми нарушениями или травмой, а сочетание с другими неврологическими признаками требует поиска очага в среднем мозге. Нейровизуализация показана при остро возникшем, прогрессирующем или нетипичном дефиците.