2) метапластической карциномой (+)
3) метастазом
4) неспецифицированным инвазивным раком
Злокачественная филлоидная опухоль молочной железы — это двуфазная фиброэпителиальная опухоль, в которой злокачественной является преимущественно строма, а эпителиальный компонент обычно представлен доброкачественными железистыми структурами. Важными морфологическими признаками служат листовидная архитектоника, гиперцеллюлярная строма, выраженная клеточная атипия, высокая митотическая активность и инфильтративный характер роста. При этом листовидная структура может быть неочевидной в небольшом биопсийном материале.
Наибольшие трудности возникают при разграничении злокачественной филлоидной опухоли с метапластической карциномой, особенно веретеноклеточной или саркоматоидной. Обе опухоли могут формировать крупный быстрорастущий узел и содержать резко атипичные веретеновидные клетки, некрозы и участки гетерологической дифференцировки. В пользу метапластической карциномы свидетельствует наличие злокачественного эпителиального компонента и экспрессия широкого спектра цитокератинов, EMA, p63 или p40; для филлоидной опухоли более характерны сохранные доброкачественные эпителиальные структуры и отсутствие либо лишь очаговая экспрессия эпителиальных маркеров в опухолевой строме.
Диагноз устанавливают по совокупности архитектурных, цитологических и иммуногистохимических признаков, обязательно оценивая границу опухоли и взаимоотношение стромы с эпителием. Ошибка принципиальна, поскольку филлоидную опухоль лечат прежде всего широким иссечением с адекватным отступом, тогда как при метапластической карциноме необходимы онкологическое стадирование, оценка регионарных лимфоузлов и возможность системной терапии по правилам лечения карциномы.
| Критерий | Злокачественная филлоидная опухоль | Метапластическая карцинома |
|---|---|---|
| Основной опухолевый компонент | Злокачественная строма при сохранном или малоизменённом эпителии | Злокачественно трансформированный эпителиальный компонент с веретеноклеточной, плоскоклеточной или иной метапластической дифференцировкой |
| Архитектура | Листовидные выросты гиперцеллюлярной стромы в просветы железистых структур; в малом биоптате признак может отсутствовать | Чаще диффузные пласты, пучки или гнёзда опухолевых клеток без типичной листовидной организации |
| Эпителиальный компонент | Обычно доброкачественный, с сохранением двойного эпителиально-миоэпителиального слоя | Атипичный, инфильтрирующий; возможны плоскоклеточные, железистые, веретеноклеточные или матрикс-продуцирующие участки |
| Иммуногистохимия | Опухолевая строма обычно отрицательна или очагово положительна по цитокератинам; эпителий сохраняет соответствующие маркеры | Опухолевые клетки чаще диффузно экспрессируют панцитокератины, EMA, p63/p40; возможна неоднородность окрашивания |
| Граница роста | Для злокачественной формы характерна инфильтрация окружающей ткани с языками роста | Инвазивный рост эпителиально-мезенхиматозных комплексов, иногда с десмопластической реакцией |
| Дифференциация с саркомой | Наличие доброкачественных железистых структур и листовидной архитектуры поддерживает диагноз филлоидной опухоли | При чисто веретеноклеточном варианте необходимо доказать эпителиальную природу опухоли иммуногистохимически |
| Лечебное значение | Определяется локальным контролем и качеством хирургических краёв; лимфодиссекция обычно не является рутинной | Требует ведения как карцинома: стадирование, оценка лимфоузлов и рассмотрение системного лечения |
Одной цитологической атипии недостаточно для разграничения этих опухолей, поскольку она может быть выраженной в обоих вариантах. Наиболее информативно исследование большого операционного материала с оценкой всей опухоли и использованием панели иммуногистохимических маркеров, а не одного антитела. При ограниченном биоптате целесообразно указывать диагностические ограничения и рекомендовать расширенное исследование. Именно морфологическое доказательство эпителиальной злокачественности позволяет обоснованно диагностировать метапластическую карциному.