2) возникают при нарушении секреторной фазы менструального цикла (+)
3) никогда не связаны с отсутствием овуляции
4) возникают при нарушении пролиферативной фазы менструального цикла
Патогенетическая основа дисфункциональных маточных кровотечений
Дисфункциональные маточные кровотечения — устаревающий термин; в современной классификации FIGO чаще используется понятие аномального маточного кровотечения вследствие овуляторной дисфункции (AUB-O). Отмеченный вариант верен, поскольку ключевым звеном является нарушение лютеиновой, или секреторной, фазы менструального цикла. В норме после овуляции жёлтое тело вырабатывает прогестерон, обеспечивающий секреторную трансформацию эндометрия и его упорядоченное отторжение при снижении гормональной поддержки.
При недостаточности функции жёлтого тела концентрация прогестерона оказывается недостаточной, эндометрий созревает неравномерно, а его сосудисто-железистая структура становится нестабильной. Это приводит к преждевременному, длительному или очаговому отторжению эндометрия, клинически проявляющемуся нерегулярными, обильными или длительными кровотечениями. При ановуляторном цикле полноценная секреторная фаза вообще не формируется: эндометрий длительно находится под влиянием эстрогенов, а последующее его распадение происходит хаотично. Поэтому отсутствие овуляции, напротив, является одним из основных механизмов функциональных кровотечений.
Диагноз устанавливают после исключения беременности, структурных поражений матки и эндометрия, коагулопатий, лекарственных причин и эндокринных заболеваний. Миома, полип, аденомиоз, гиперплазия или опухоль эндометрия относятся к структурным причинам кровотечения, а не к собственно дисфункциональному варианту, хотя длительная ановуляция может вторично способствовать гиперплазии эндометрия. Нарушения пролиферативной фазы могут сопровождать гормональный дисбаланс, однако основным функциональным дефектом обычно является расстройство овуляции и прогестерон-зависимой секреторной перестройки.
| Вариант кровотечения | Основной механизм | Типичные клинические признаки | Диагностическая ориентация |
|---|---|---|---|
| AUB-O, ановуляторный тип | Отсутствие овуляции и жёлтого тела, дефицит прогестерона, длительное воздействие эстрогенов на эндометрий | Нерегулярные кровотечения, задержки менструации, последующая меноррагия или метроррагия | Отсутствие признаков овуляции, нестабильный цикл; необходимо исключить беременность, заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемию |
| AUB-O, овуляторный тип с нарушением лютеиновой функции | Недостаточная продукция прогестерона или неполноценная секреторная трансформация эндометрия после овуляции | Предменструальные и межменструальные кровянистые выделения, укорочение или нестабильность второй фазы цикла | Подтверждение овуляции сочетают с оценкой гормонального профиля и исключением внутриматочной патологии |
| Структурные причины по PALM | Полип, аденомиоз, лейомиома, гиперплазия или злокачественная опухоль эндометрия | Частые или обильные кровотечения, иногда контактные кровянистые выделения | Трансвагинальное ультразвуковое исследование, соногистерография, гистероскопия и биопсия по показаниям |
| Коагулопатия | Нарушение первичного или вторичного гемостаза | Обильные менструации с подросткового возраста, носовые кровотечения, легкое образование гематом | Общий анализ крови, коагулограмма, исследование фактора Виллебранда и консультация гематолога |
| Беременность и её осложнения | Внематочная беременность, угроза или неполный выкидыш, трофобластическая болезнь | Задержка менструации, кровотечение с болью внизу живота или симптомами ранней беременности | Определение β-субъединицы ХГЧ и срочное ультразвуковое исследование |
| Эндокринные и лекарственные причины | Дисфункция щитовидной железы, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, гормональные препараты или антикоагулянты | Нарушение регулярности цикла, галакторея, признаки гипо- или гипертиреоза, симптомы гиперандрогении | ТТГ, пролактин, оценка андрогенов, анализ лекарственной терапии и ультразвуковая оценка яичников |
Лечение начинают с коррекции гемодинамических нарушений и устранения выявленной причины. Для контроля кровотечения и профилактики гиперплазии эндометрия применяют прогестины, комбинированные гормональные контрацептивы или левоноргестрел-высвобождающую внутриматочную систему с учётом противопоказаний. При сохраняющемся или рецидивирующем кровотечении, особенно в возрасте старше 45 лет либо при факторах риска гиперплазии, необходима морфологическая оценка эндометрия. Таким образом, функциональное кровотечение является диагнозом исключения, связанным прежде всего с нарушением овуляторно-лютеиновой регуляции.