2) желчных озер
3) жировой дистрофии
4) телец Каунсильмена
В отмеченном варианте, вероятно, имеется в виду внутридольковый, или каналикулярный, холестаз — накопление желчи в желчных капиллярах внутри печёночных долек. Термин внедольковый не является общепринятым обозначением этого процесса; холестаз вне долек обычно связывают с поражением или обструкцией желчных протоков. При остром вирусном гепатите воспалительное повреждение гепатоцитов, их баллонная дистрофия и нарушение работы канальцевых транспортных систем препятствуют секреции желчи.
Морфологически выявляются желчные тромбы в каналикулах, желчный пигмент в гепатоцитах и признаки цитолиза. Такой холестаз может сопровождаться желтухой, повышением уровня конъюгированного билирубина и активности холестатических ферментов, хотя для типичного острого вирусного гепатита обычно более выражено повышение АЛТ и АСТ. Внутридольковый холестаз особенно заметен при холестатическом варианте течения заболевания и должен оцениваться вместе с воспалительной инфильтрацией, очаговыми некрозами и клинико-лабораторными данными.
Желчные озёра чаще формируются при выраженной или длительной обструкции желчных путей и не являются ведущим признаком обычного острого вирусного гепатита. Жировая дистрофия может наблюдаться вторично, но не определяет его морфологическую картину. Тельца Каунсильмена также могут встречаться при вирусном гепатите, поскольку представляют собой апоптотически изменённые гепатоциты, поэтому при составлении одновыборного задания этот вариант требует осторожной трактовки.
| Критерий | Внутридольковый холестаз при остром вирусном гепатите | Преимущественно протоковый или внепечёночный холестаз |
|---|---|---|
| Основная локализация | Желчные капилляры и гепатоциты внутри печёночной дольки | Междольковые, внутрипечёночные или внепечёночные желчные протоки |
| Механизм | Воспалительное повреждение гепатоцитов, отёк и нарушение каналикулярной секреции желчи | Механическая обструкция, сдавление или воспалительное повреждение протоков |
| Морфологический признак | Желчные тромбы в каналикулах, внутриклеточное накопление пигмента, баллонная дистрофия | Расширение протоков, протоковая реакция, скопления желчи и формирование желчных озёр |
| Сопутствующее поражение печени | Очаговые некрозы, апоптоз гепатоцитов, лимфомакрофагальная инфильтрация долек | Вторичное повреждение паренхимы при длительном застое желчи, перидуктальный фиброз |
| Лабораторный профиль | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ; при холестатическом варианте — также билирубина, ЩФ и ГГТ | Более значительное повышение ЩФ, ГГТ и прямого билирубина |
| Клинические ориентиры | Продромальный период, слабость, лихорадка, артралгии, затем желтуха; возможны признаки вирусной инфекции | Интенсивный кожный зуд, ахоличный стул, тёмная моча, боли или признаки билиарной обструкции |
| Подтверждение диагноза | Серологические маркеры и/или ПЦР вируса в сочетании с морфологией и биохимией | Ультразвуковое исследование, МР-холангиография или эндоскопическая визуализация протоков |
Внутридольковый холестаз является следствием нарушения взаимодействия между повреждённым гепатоцитом и желчным канальцем. Его обнаружение поддерживает диагноз острого вирусного гепатита, но не заменяет вирусологическое подтверждение. Тельца Каунсильмена могут дополнять морфологическую картину, однако сами по себе не характеризуют локализацию холестаза. При буквальном употреблении термина внедольковый формулировку следует исправить на внутридольковый .