2) крупных долевых протоках
3) терминальной дольково-протоковой структурной единице (+)
4) мелких протоках
Терминальная дольково-протоковая структурная единица, или TDLU (terminal duct lobular unit), включает терминальный проток и связанную с ним дольку, образованную группой ацинусов. Именно здесь сосредоточен гормонально чувствительный эпителий молочной железы, подвергающийся циклической пролиферации, секреторной дифференцировке и возрастной инволюции. Высокая пролиферативная активность и постоянное ремоделирование делают TDLU основным морфогенетическим компартментом для большинства доброкачественных эпителиальных пролифераций и значительной части предопухолевых изменений.
В пределах TDLU формируются обычная протоковая гиперплазия, аденоз, склерозирующий аденоз, цилиндроклеточные изменения и ряд периферических папиллярных поражений. Термин протоковая в названиях этих процессов не означает обязательного происхождения из крупных выводных протоков: в современной патоморфологии он преимущественно отражает архитектурный и цитологический тип пролиферации. Например, цилиндроклеточные поражения морфологически представлены расширенными ацинусами терминальной дольково-протоковой единицы, выстланными высокими эпителиоцитами с апикальными цитоплазматическими выступами.
Крупные долевые и субареолярные протоки выполняют преимущественно проводящую функцию и являются типичным местом возникновения лишь отдельных образований, прежде всего центральной внутрипротоковой папилломы и аденомы соска. Понятия долька или мелкий проток описывают только отдельные компоненты железы, тогда как TDLU объединяет терминальный проток, ацинусы, миоэпителиальный слой и специализированную внутридольковую строму. Поэтому именно эта структурная единица наиболее точно определяет топографию развития доброкачественных эпителиальных поражений.
| Структура или поражение | Типичная локализация | Основные морфологические признаки | Ключевой дифференциально-диагностический критерий |
|---|---|---|---|
| Нормальная TDLU | Терминальный проток и долька с ацинусами | Внутренний люминальный эпителий и наружный миоэпителиальный слой; сохранённая базальная мембрана | Отсутствие клеточной атипии, некроза и деструктивного роста |
| Обычная протоковая гиперплазия | Протоково-ацинарные структуры TDLU | Гетерогенная клеточная популяция, неправильные щелевидные просветы, частичное перекрытие ядер | Мозаичная экспрессия высокомолекулярных цитокератинов, включая CK5/6; сохранённый миоэпителий |
| Цилиндроклеточное изменение или гиперплазия | Расширенные ацинусы TDLU | Высокие эпителиоциты, апикальные сноподобные выступы, секрет и возможные микрокальцинаты | При доброкачественном процессе отсутствует выраженная монотонная цитологическая атипия |
| Аденоз | Долька TDLU | Увеличение числа ацинусов при сохранении общей дольковой организации | Непрерывный миоэпителиальный слой отличает поражение от инвазивной карциномы |
| Склерозирующий аденоз | TDLU с выраженной стромальной реакцией | Сдавленные и деформированные ацинусы среди фиброзированной стромы | Сохранение миоэпителия, базальной мембраны и долькового контура, несмотря на псевдоинвазивный вид |
| Периферическая папиллома | Терминальные протоки и TDLU | Ветвящиеся фиброваскулярные сосочки, покрытые люминальными и миоэпителиальными клетками | Наличие миоэпителия в сосочках и по периферии образования подтверждает доброкачественный характер |
| Инвазивная карцинома | Может возникать в области TDLU с выходом в окружающую строму | Нерегулярные железистые или солидные комплексы с десмоплазией и деструкцией нормальной архитектуры | Отсутствие непрерывного миоэпителиального слоя и базальной мембраны вокруг опухолевых структур |
При исследовании биоптата принципиально важно оценивать не только цитологию эпителия, но и сохранность двухслойного строения протоков и ацинусов. Миоэпителиальные клетки выявляются иммуногистохимически с помощью p63, гладкомышечного миозина, calponin и других маркеров, что помогает отличить аденоз и гиперплазию от инвазивного роста. Для разграничения обычной протоковой гиперплазии и клональных атипических поражений дополнительно применяют CK5/6 и рецепторы эстрогена. Таким образом, локализация процесса в TDLU определяет его архитектуру, спектр возможных поражений и основные критерии морфологической диагностики.