2) первичный (+)
3) врожденный
4) третичный
Твердый шанкр (ulcus durum) является типичным первичным проявлением инфекции, вызванной Treponema pallidum. Он формируется в месте внедрения возбудителя после инкубационного периода, обычно через 3–4 недели, и представляет собой округлую или овальную безболезненную эрозию либо язву с плотным хрящевидным основанием, ровными краями и скудным серозным отделяемым. Часто одновременно развивается регионарный безболезненный лимфаденит.
Морфологически для первичного поражения характерны периваскулярная инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами, отек и пролиферация эндотелия, а также облитерирующий эндартериит мелких сосудов. Диагноз основывается на сочетании типичной клинической картины с лабораторным подтверждением: выявлением возбудителя в материале из очага доступными прямыми методами и положительными трепонемными и нетрепонемными серологическими тестами. В ранние сроки серологические реакции могут быть отрицательными, поэтому при сохранении клинического подозрения требуется повторное обследование.
Вторичный сифилис возникает вследствие диссеминации возбудителя и характеризуется генерализованными высыпаниями, поражением слизистых оболочек, лимфаденопатией и системными проявлениями; твердый шанкр к этому периоду обычно эпителизируется. Третичный сифилис развивается спустя годы и проявляется гуммами, поражением сердечно-сосудистой системы или нервной системы. Врожденный сифилис обусловлен трансплацентарной передачей инфекции и имеет собственные клинико-морфологические признаки, поэтому образование твердого шанкра относится именно к первичному приобретенному сифилису.
| Форма или период | Механизм и сроки | Основные проявления | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичный сифилис | Локальное размножение T. pallidum в месте инокуляции; обычно через 3–4 недели после заражения | Твердый шанкр, регионарный безболезненный лимфаденит | Классическая стадия образования плотной безболезненной язвы или эрозии с чистым дном |
| Вторичный сифилис | Гематогенная и лимфогенная диссеминация возбудителя | Генерализованная розеолезная, папулезная или иная сыпь, поражение слизистых, ладоней и подошв, лимфаденопатия | Системный характер высыпаний; первичный очаг к этому времени обычно регрессирует |
| Третичный сифилис | Позднее хроническое течение с иммуновоспалительным повреждением тканей | Гуммы, аортит, поражение клапанов, нейросифилис | Не сопровождается формированием типичного твердого шанкра |
| Латентный сифилис | Персистирование инфекции без выраженных клинических проявлений | Отсутствие активных кожных и слизистых поражений при положительных серологических тестах | Твердый шанкр в этот период не выявляется, диагноз устанавливают лабораторно и эпидемиологически |
| Ранний врожденный сифилис | Трансплацентарная передача инфекции плоду | Ринит, пузырчатка, диффузные инфильтраты кожи, гепатоспленомегалия, поражение костей | Клиническая картина не связана с локальным шанкром в месте заражения |
| Поздний врожденный сифилис | Последствия внутриутробной инфекции спустя годы | Зубы Гетчинсона, интерстициальный кератит, нейросенсорная тугоухость, деформации костей | Формируются стигмы перенесенной внутриутробной инфекции, а не первичный аффект |
Твердый шанкр следует отличать от болезненной язвы при мягком шанкре, сгруппированных пузырьков и эрозий при генитальном герпесе, а также от травматических и воспалительных поражений. Отсутствие боли не является единственным диагностическим критерием, поскольку первичный аффект может иметь атипичную локализацию или морфологию. При подтверждении раннего сифилиса препаратом выбора остается пенициллин, а схема и длительность лечения определяются стадией инфекции, наличием беременности и поражением нервной системы.