2) экссудативная тканевая реакция
3) альтеративная тканевая реакция
4) преобладание плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов (+)
Сифилитическая гранулема, или гумма, представляет собой проявление хронического продуктивного воспаления, наиболее характерное для третичного сифилиса. В ее составе преобладает плазмоцитарно-лимфоцитарный инфильтрат с участием фибробластов; последние обеспечивают формирование соединительной ткани и последующее рубцевание. Такое клеточное сочетание отражает длительный иммунный ответ на антигены Treponema pallidum и является морфологическим основанием правильного ответа.
Для гуммы также типичны центральный участок коагуляционного, иногда напоминающего казеозный, некроза и периферическая зона продуктивного воспаления. Важным сопутствующим признаком служит облитерирующий эндартериит и периартериит: утолщение интимы и сужение просвета сосудов поддерживают ишемическое повреждение ткани. Однако именно преобладание плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов наиболее характерно для клеточного состава сифилитической гранулемы.
Преимущественно экссудативная реакция свойственна острым воспалительным процессам, а альтерация отражает повреждение клеток и тканей, но ни одна из них не определяет морфологический облик гуммы. Преобладание эластических волокон также не является диагностическим критерием: при хроническом течении выражены фибробластическая пролиферация и фиброз, преимущественно за счет коллагеновых волокон. Морфологическое заключение сопоставляют с клиническими данными, серологическими тестами и, при необходимости, выявлением возбудителя иммуногистохимическими или молекулярными методами.
| Признак | Сифилитическая гранулема | Туберкулезная гранулема | Саркоидная гранулема | Гранулема инородного тела |
|---|---|---|---|---|
| Преобладающие клетки | Плазматические клетки, лимфоциты, фибробласты; возможны эпителиоидные клетки и гигантские клетки | Эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова—Лангханса, лимфоциты | Компактные скопления эпителиоидных клеток, обычно с небольшим количеством лимфоцитов | Гигантские клетки инородных тел вокруг экзогенного или эндогенного материала |
| Некроз | Возможен центральный гуммозный некроз, нередко с последующим рубцеванием | Часто присутствует казеозный некроз | Обычно отсутствует; гранулемы неказеозные | Как правило, отсутствует, если нет вторичного инфицирования |
| Сосудистые изменения | Характерны облитерирующий эндартериит и периартериит | Васкулит может возникать вторично, но не является ведущим критерием | Васкулит не относится к типичным признакам | Специфических сосудистых изменений обычно нет |
| Соединительная ткань | Выражена пролиферация фибробластов и формирование фиброза | Возможен перифокальный фиброз при длительном течении | Фиброз обычно умеренный или отсутствует на ранних стадиях | Фиброз формируется вокруг длительно сохраняющегося материала |
| Специальные методы подтверждения | Серологические реакции на сифилис; иммуногистохимия или ПЦР могут выявить трепонемы | Окраска по Цилю—Нильсену, ПЦР, культуральные и иммунологические методы | Диагноз устанавливают по совокупности морфологии, клиники и исключению инфекций | Поляризационная микроскопия помогает обнаружить частицы материала |
| Диагностическое значение | Сочетание плазмоцитарного инфильтрата, фиброза и сосудистых изменений поддерживает сифилитическую этиологию | Эпителиоидно-клеточная гранулема с казеозом указывает на туберкулезную инфекцию | Голые неказеозные гранулемы характерны для саркоидоза | Наличие инородного материала в центре или среди гигантских клеток определяет реакцию |
Плазматические клетки в очаге отражают хроническую антигенную стимуляцию и локальный гуморальный иммунный ответ. Фибробластическая реакция объясняет плотность гуммы и ее склонность к организации и рубцеванию. При исследовании биоптата отсутствие трепонем не исключает сифилитическую природу поражения, поскольку в поздних очагах количество возбудителя может быть небольшим. Поэтому окончательная диагностика требует морфологического, клинического и серологического сопоставления.Учебный курс: тесты с ответами по патологической анатомии.