2) тромбоза внутричерепных ветвей мозговых артерий (+)
3) тромбоэмболии сосудов головного мозга
4) спазма мозговых сосудов
Ишемический инфаркт головного мозга представляет собой участок необратимого повреждения нервной ткани вследствие длительного критического снижения или прекращения артериального кровотока. При тромбозе внутричерепной ветви мозговой артерии тромб непосредственно закрывает её просвет, поэтому перфузия дистальных отделов резко падает. Дефицит кислорода и глюкозы приводит к истощению запасов АТФ, нарушению работы ионных насосов, цитотоксическому отёку, глутаматной эксайтотоксичности и последующему некрозу нейронов и глии.
Именно локальная тромботическая окклюзия является непосредственным сосудистым механизмом формирования инфаркта в данном случае. Клинически это обычно проявляется внезапным очаговым неврологическим дефицитом, соответствующим бассейну поражённой артерии: гемипарезом, нарушением речи, чувствительности, зрения или координации. На МРТ наиболее ранним признаком служит ограничение диффузии на DWI с соответствующим снижением сигнала на ADC; при КТ в первые часы изменения могут отсутствовать, а позднее определяется зона гиподенсивности.
Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий чаще выступает фоновым заболеванием и может вызывать гипоперфузию либо артерио-артериальную эмболию, но сам по себе не всегда приводит к инфаркту. Тромбоэмболия также способна вызвать ишемический инсульт, однако при ней сосуд закрывается мигрировавшим эмболом, а не тромбом, сформировавшимся непосредственно во внутричерепной артерии. Вазоспазм обычно вызывает обратимое уменьшение кровотока и приводит к инфаркту преимущественно при выраженном или длительном спазме.
| Механизм | Сосудистое событие | Роль в развитии инфаркта | Характерные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Местный тромбоз внутричерепной артерии | Формирование тромба в просвете артерии с её окклюзией | Прямое прекращение кровотока в дистальном бассейне и развитие ишемического некроза | Острое очаговое выпадение функций; на ангиографии — участок окклюзии, на МРТ — ограничение диффузии |
| Тромбоэмболия | Закупорка артерии эмболом, происходящим из сердца или проксимального сосуда | Также вызывает ишемический инфаркт, но механизмом является миграция окклюзирующего материала | Внезапное начало, множественные или территориальные инфаркты; возможны фибрилляция предсердий и внутрисердечный тромб |
| Стенозирующий атеросклероз | Длительное сужение артерии атеросклеротической бляшкой | Создаёт гемодинамическую недостаточность и условия для тромбоза или артерио-артериальной эмболии | По данным КТ-/МР-ангиографии — значимый стеноз; симптомы могут быть преходящими или провоцироваться снижением системного давления |
| Вазоспазм | Обратимое сокращение гладкомышечных клеток сосудистой стенки | Обычно вызывает транзиторную ишемию; длительный выраженный спазм может закончиться инфарктом | Связь с субарахноидальным кровоизлиянием, вазоактивными веществами или мигренью; подтверждается динамическими сосудистыми исследованиями |
| Сформировавшийся ишемический инфаркт | Необратимое повреждение ткани после критической длительности ишемии | Морфологический результат артериальной окклюзии с последующим размягчением и ликвидацией некротических масс | МРТ DWI/ADC наиболее чувствительна в ранние сроки; КТ исключает кровоизлияние и выявляет поздние ишемические изменения |
| Геморрагический инсульт | Разрыв сосуда с выходом крови в паренхиму или оболочки мозга | Не является ишемическим инфарктом, хотя кровоизлияние может вторично возникнуть в зоне ишемии | На бесконтрастной КТ определяется гиперденсная кровь; тактика лечения принципиально отличается от реперфузионной терапии |
При подозрении на острый ишемический инсульт необходима срочная нейровизуализация и оценка проходимости крупных артерий. При подтверждённой окклюзии и отсутствии противопоказаний рассматриваются системная тромболитическая терапия и механическая тромбэктомия в установленные временные и клинико-рентгенологические окна. После острого периода проводят антитромботическую терапию и коррекцию факторов риска, включая артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет и фибрилляцию предсердий.