2) разрыв намета мозжечка (+)
3) тромбоз венозных мозговых синусов
4) перелом ключицы
Разрыв намета мозжечка является непосредственной причиной массивного внутричерепного кровоизлияния в области задней и средней черепных ямок, прежде всего у новорождённых при тяжёлой родовой травме. Намет мозжечка представляет собой дупликатуру твёрдой мозговой оболочки, отделяющую затылочные доли от мозжечка; в его краях проходят крупные венозные синусы и располагаются менингеальные сосуды. При чрезмерной деформации и взаимном смещении костей черепа происходит разрыв намета, венозных коллекторов и мостиковых вен с формированием массивной субдуральной гематомы.
Кровь скапливается над мозжечком, вдоль намета и в задней черепной ямке, иногда распространяясь к средней черепной ямке. Опасность обусловлена быстрым повышением внутричерепного давления и сдавлением ствола мозга, что проявляется угнетением сознания, апноэ, нарушением мышечного тонуса, судорогами, расстройствами глотания и сердечно-сосудистой деятельности. Наиболее информативны компьютерная или магнитно-резонансная томография: выявляются экстрааксиальная кровь по ходу намета, скопление в задней черепной ямке, компрессия мозжечка и ствола мозга; у новорождённых дополнительное значение имеет нейросонография через большой родничок.
Кефалогематома локализуется между надкостницей и костями черепа, ограничена их швами и не объясняет кровоизлияние в полость черепа. Тромбоз венозных синусов способен вызвать венозный инфаркт, отёк и вторичные геморрагические очаги, однако не является типичной причиной острого массивного кровотечения в заднюю и среднюю черепные ямки при родовой травме. Перелом ключицы также относится к extracranialным повреждениям и не имеет анатомического механизма для такого кровоизлияния.
| Состояние | Локализация крови или повреждения | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Разрыв намета мозжечка | Субдуральное пространство вдоль намета, задняя и средняя черепные ямки | Разрыв твёрдой мозговой оболочки, мостиковых вен и/или венозных синусов при деформации черепа | Кровь по ходу намета на КТ/МРТ, компрессия мозжечка и ствола мозга, быстрое неврологическое ухудшение |
| Кефалогематома | Поднадкостничное пространство над отдельной костью свода черепа | Разрыв сосудов надкостницы при прохождении через родовые пути | Не пересекает костные швы, определяется как ограниченная припухлость снаружи черепа, внутричерепные структуры не сдавливает |
| Подапоневротическое кровоизлияние | Пространство между сухожильным шлемом и надкостницей | Разрыв эмиссарных вен при значительном смещении мягких тканей головы | Диффузная флюктуирующая припухлость, пересекающая швы; возможно быстрое развитие гиповолемического шока |
| Эпидуральная гематома | Между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой | Повреждение менингеальных сосудов, обычно связанное с переломом | Двояковыпуклое ограниченное скопление крови на КТ, не распространяется за пределы швов |
| Тромбоз венозных синусов мозга | Просвет синуса с вторичным поражением венозной ткани мозга | Нарушение венозного оттока с развитием отёка, венозного инфаркта и иногда геморрагического пропитывания | Дефект наполнения синуса на венографии, отёк или инфаркт; кровоизлияние обычно вторично и не связано с разрывом намета |
| Перелом ключицы | Костная и мягкие ткани плечевого пояса | Механическая травма при осложнённых родах | Локальная болезненность, припухлость и ограничение движений конечности; внутричерепного кровотечения не вызывает |
Таким образом, ключевым патогенетическим звеном является повреждение дубликатуры твёрдой мозговой оболочки и проходящих в ней венозных сосудов. При подозрении на разрыв намета необходима срочная нейровизуализация и оценка признаков компрессии задней черепной ямки. Лечение определяется объёмом гематомы и состоянием мозга и включает интенсивную терапию внутричерепной гипертензии, коррекцию нарушений гемостаза и, при значимом масс-эффекте, нейрохирургическую эвакуацию крови.