2) легочного ствола
3) трехстворчатый (+)
4) нижней полой вены
У людей, употребляющих наркотики внутривенно, инфекционный эндокардит чаще всего развивается на трехстворчатом клапане, поскольку именно через правые отделы сердца проходят инфицированные венозные эмболы. Повреждение эндотелия клапана возникает вследствие повторных эпизодов бактериемии, механического воздействия частиц инъекционного раствора и формирования стерильных тромботических наложений. Наиболее характерный возбудитель — Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы; возможны также стрептококки, грамотрицательные микроорганизмы и грибы.
Вегетации на трехстворчатом клапане вызывают его недостаточность и могут фрагментироваться с развитием септических эмболов в ветви легочной артерии. Поэтому клинически преобладают лихорадка, озноб, кашель, плевральная боль, одышка, кровохарканье и множественные легочные инфильтраты или полости распада. При аускультации иногда определяется пансистолический шум трикуспидальной регургитации у нижнего левого края грудины, усиливающийся на вдохе; однако шум может отсутствовать даже при значительном поражении.
Диагноз устанавливают на основании повторных посевов крови и визуализации клапана. Трансторакальная эхокардиография является методом первого выбора при предполагаемом поражении правых отделов, а чреспищеводное исследование применяют при отрицательном или неинформативном результате и сохраняющемся высоком клиническом подозрении. В соответствии с критериями Duke-ISCVID, крупное подвижное образование на клапане, новая регургитация либо подтвержденная типичная бактериемия относятся к ключевым диагностическим признакам инфекционного эндокардита.
| Критерий | Характеристика при поражении трехстворчатого клапана |
|---|---|
| Путь инфицирования | Гематогенное занесение возбудителя при внутривенном введении наркотиков; первоначально поражаются правые отделы сердца. |
| Типичный возбудитель | Staphylococcus aureus является наиболее частым; необходимо учитывать MRSA, стрептококки, грамотрицательные бактерии и грибы. |
| Морфологический субстрат | Крупные рыхлые вегетации преимущественно на предсердной поверхности створок, часто с разрушением ткани клапана. |
| Гемодинамическое последствие | Трикуспидальная регургитация, при тяжелом течении — дилатация правого желудочка, венозный застой и правожелудочковая недостаточность. |
| Эмболические осложнения | Септические эмболы в легочную артерию: множественные инфильтраты, периферические узелки, инфаркты и абсцессы легких. |
| Эхокардиографические признаки | Подвижная вегетация, связанная со створкой или ее аппаратом, новая или усилившаяся регургитация; сначала выполняют трансторакальную эхокардиографию. |
| Микробиологический критерий | Положительные посевы крови, обычно не менее двух наборов, взятых раздельно до начала антибактериальной терапии; результат оценивают вместе с данными визуализации. |
При подтвержденном заболевании проводят длительную внутривенную антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя и локальной устойчивости микроорганизмов. Хирургическое лечение рассматривают при сохраняющейся бактериемии, повторных септических эмболиях, крупных вегетациях, тяжелой трикуспидальной недостаточности с правожелудочковой недостаточностью или грибковом эндокардите. Ведение пациента должно включать оценку очагов инфекции, вирусных гепатитов и ВИЧ, а также лечение расстройства, связанного с употреблением наркотиков, для снижения риска рецидива.