2) вирусного гепатита
3) цирроза печени (+)
4) токсического гепатита
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода является типичным осложнением цирроза печени, поскольку цирротическая перестройка вызывает выраженное повышение внутрипечёночного сосудистого сопротивления и формирование портальной гипертензии. Фиброзные септы и регенераторные узлы сдавливают ветви воротной вены и синусоиды, нарушая отток портальной крови. При повышении давления в портальной системе формируются портокавальные коллатерали, в том числе в области кардии желудка и дистального отдела пищевода.
Пищеводные вариксы представляют собой подслизистые, извитые, тонкостенные венозные сосуды, возникающие главным образом за счёт сброса крови из бассейна левой желудочной вены в систему непарной вены. При клинически значимой портальной гипертензии, обычно при градиенте давления в печёночных венах не менее 10 мм рт. ст., возрастает риск их разрыва; геморрагическое осложнение чаще развивается при портальном давлении около 12 мм рт. ст. и выше. Клинически кровотечение проявляется рвотой кровью, мелёной, нарастающей анемией, тахикардией и гемодинамической нестабильностью.
Диагноз варикозного кровотечения подтверждают экстренной эзофагогастродуоденоскопией: выявляют активное кровотечение из варикса, фиксированный тромб или стигмы недавнего кровотечения. При циррозе также обнаруживаются признаки хронического поражения печени и портальной гипертензии — спленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки, тромбоцитопения. Острый вирусный или токсический гепатит, а также абсцесс печени сами по себе обычно не вызывают варикозного кровотечения; оно возможно при их исходе в цирроз либо при другом выраженном нарушении портального кровотока.
| Состояние | Механизм изменения портального кровотока | Вероятность пищеводного варикозного кровотечения | Ключевые признаки |
|---|---|---|---|
| Цирроз печени | Диффузный фиброз и регенераторные узлы повышают внутрипечёночное сопротивление и формируют портальную гипертензию | Высокая; особенно при крупных вариксах и эндоскопических признаках высокого риска | Спленомегалия, асцит, гипоальбуминемия, коагулопатия, признаки хронической печёночной недостаточности |
| Острый вирусный гепатит | Воспалительное повреждение гепатоцитов без обязательной стойкой перестройки сосудистой архитектоники | Низкая; существенно возрастает только при сформировавшемся циррозе | Цитолиз, желтуха, повышение АЛТ и АСТ, отсутствие типичных признаков длительной портальной гипертензии |
| Токсический гепатит | Острое или подострое токсическое повреждение печени; вариксы возникают при переходе процесса в выраженный фиброз или цирроз | Низкая при изолированном остром поражении | Связь с лекарственным или химическим воздействием, цитолиз и холестаз, возможная острая печёночная недостаточность |
| Абсцесс печени | Локальное гнойно-воспалительное поражение, обычно не вызывающее генерализованной портальной гипертензии | Не характерна; возможна лишь при осложнении тромбозом воротной вены или тяжёлым хроническим поражением печени | Лихорадка, боль в правом подреберье, лейкоцитоз, очаговое образование по данным визуализации |
| Тромбоз воротной вены | Препятствие пресинусоидальному портальному кровотоку с развитием коллатералей и кавернозной трансформации | Возможна даже без цирроза | Расширение портальной вены или её тромбоз при допплерографии, спленомегалия, признаки портальной гипертензии |
| Синдром Бадда—Киари | Обструкция оттока крови по печёночным венам или нижней полой вене с застойным поражением печени | Возможна при выраженной портальной гипертензии | Боль в животе, гепатомегалия, асцит, нарушение оттока по печёночным венам при инструментальном исследовании |
При подозрении на острое варикозное кровотечение необходимы стабилизация гемодинамики, осторожная трансфузионная тактика, раннее введение вазоактивного препарата и профилактика бактериальных инфекций. Методом эндоскопического гемостаза первой линии обычно является лигирование варикозных вен; при его неэффективности рассматривают баллонную тампонаду или трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование. Для первичной профилактики у пациентов с крупными вариксами применяют неселективные β-адреноблокаторы или эндоскопическое лигирование. Долгосрочное снижение риска рецидива требует лечения основного заболевания печени и оценки возможности трансплантации.