2) закупорка общего желчного протока желчными камнями (+)
3) гемолитическая болезнь новорожденных
4) вирусный гепатит
Механическая желтуха относится к постпечёночным гипербилирубинемиям и возникает при нарушении оттока желчи по внепечёночным или крупным внутрипечёночным протокам. Наиболее частый доброкачественный механизм — холедохолитиаз, то есть миграция конкремента из желчного пузыря в общий желчный проток с его частичной или полной обтурацией. Проксимальнее препятствия повышается давление в желчных путях, развивается холестаз, а конъюгированный билирубин поступает в кровь.
Типичны желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, осветление или обесцвечивание кала, кожный зуд. В биохимическом анализе преобладает прямой билирубин, значительно повышаются щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтрансфераза; активность трансаминаз обычно увеличена умеренно, хотя при острой обтурации возможен их кратковременный выраженный подъём. При ультразвуковом исследовании выявляют расширение желчных протоков, а камень в общем желчном протоке уточняют с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или эндоскопической ультрасонографии.
Гемолитическая болезнь новорождённых вызывает преимущественно неконъюгированную гипербилирубинемию вследствие усиленного распада эритроцитов и не является механической обструкцией. Вирусный гепатит формирует гепатоцеллюлярный тип желтухи с преобладанием цитолиза, а лямблиоз крайне редко приводит к клинически значимой обтурации общего желчного протока. При подтверждённом холедохолитиазе основным методом устранения препятствия служит эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкремента, после чего обычно решается вопрос о холецистэктомии.
| Тип желтухи или причина | Основной механизм | Преобладающая фракция билирубина | Лабораторные признаки | Моча и кал | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Холедохолитиаз | Обтурация общего желчного протока мигрировавшим конкрементом | Прямой билирубин | Выраженное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, умеренное повышение трансаминаз | Тёмная моча, гипо- или ахоличный кал, снижение уробилиногена | Билиарная боль, расширение протоков и/или конкремент при УЗИ, МРХПГ или ЭУС |
| Опухолевая обструкция | Сдавление или прорастание желчных путей опухолью поджелудочной железы, желчных протоков или большого дуоденального сосочка | Прямой билирубин | Холестатический профиль; возможно прогрессирующее повышение билирубина | Тёмная моча, ахоличный кал, кожный зуд | Часто постепенная безболевая желтуха, объёмное образование и стойкое расширение протоков |
| Вирусный гепатит | Повреждение гепатоцитов с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Смешанная, нередко с преобладанием прямой | АЛТ и АСТ обычно повышены значительно сильнее, чем щелочная фосфатаза | Моча тёмная; кал может быть обычного цвета или умеренно светлым | Серологические маркеры вирусной инфекции, отсутствие выраженной дилатации желчных протоков |
| Гемолиз | Усиленный распад эритроцитов с образованием избытка неконъюгированного билирубина | Непрямой билирубин | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина | Билирубин в моче отсутствует, уробилиноген повышен; кал обычно тёмный | Признаки гемолиза, отсутствие механического расширения желчных путей |
| Гемолитическая болезнь новорождённых | Иммунный конфликт матери и плода с быстрым разрушением эритроцитов | Непрямой билирубин | Анемия, ретикулоцитоз, положительная прямая проба Кумбса при иммунном варианте | Нет признаков внепечёночной обструкции | Неонатальный период, несовместимость по антигенам эритроцитов, риск билирубиновой энцефалопатии |
| Паразитарное поражение желчных путей | Редкая инвазия или миграция паразитов с возможным нарушением оттока желчи | Обычно прямой при холестазе | Неспецифический холестатический профиль, возможна эозинофилия | Могут появляться тёмная моча и светлый кал при выраженной обструкции | Эпидемиологический анамнез; паразитарная причина значительно менее часта, чем холедохолитиаз |
При механической желтухе важно отличать собственно холедохолитиаз от холангита, который сопровождается лихорадкой, болью в правом подреберье и ухудшением общего состояния. Сочетание желтухи, лихорадки и боли соответствует классической триаде Шарко и требует срочной оценки проходимости желчных путей. При признаках инфекции дополнительно назначают антибактериальную терапию и обеспечивают декомпрессию желчных протоков. Неосложнённый камень после эндоскопического удаления также требует лечения источника камнеобразования в желчном пузыре.