2) первичное поражение лимфатических узлов
3) первичное поражение вилочковой железы
4) наличие лейкемидов в различных органах и тканях
Лейкоз представляет собой клональное злокачественное новообразование кроветворной ткани, возникающее вследствие генетических нарушений в гемопоэтической стволовой или прогениторной клетке. Первичный опухолевый процесс локализуется в костном мозге, где патологический клон приобретает преимущество роста, нарушает дифференцировку и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому поражение костного мозга является основным патогенетическим условием формирования лейкоза, а не просто одним из его поздних проявлений.
Разрастание опухолевого клона в костном мозге приводит к анемии, тромбоцитопении и нейтропении, а выход патологических клеток в периферическую кровь обусловливает лейкемический или алейкемический вариант течения. Вторичная диссеминация лейкозных клеток в лимфатические узлы, селезёнку, печень, кожу, центральную нервную систему и другие органы формирует лейкемические инфильтраты, или лейкемиды. Таким образом, поражение лимфатических узлов, вилочковой железы и других тканей обычно отражает распространение уже возникшего клона, но не является универсальным первичным механизмом лейкоза.
Диагностически принципиально подтверждение клонального поражения костного мозга с помощью миелограммы, трепанобиопсии, иммунофенотипирования и цитогенетических или молекулярно-генетических исследований. Линейная принадлежность опухолевых клеток и степень их зрелости позволяют разделять лейкозы на миелоидные и лимфоидные, острые и хронические формы. Отдельные заболевания могут дебютировать преимущественно вне костного мозга, однако это не отменяет необходимости установить характер и объём поражения кроветворной ткани.
| Состояние | Основной субстрат и локализация | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|
| Острый лейкоз | Клон незрелых миелоидных или лимфоидных клеток преимущественно в костном мозге | Высокая доля бластов, обычно не менее 20% в костном мозге или крови; для некоторых генетически определённых форм возможны исключения |
| Хронический миелоидный лейкоз | Клональная миелоидная пролиферация с поражением костного мозга и периферической крови | Наличие перестройки BCR::ABL1, выраженный лейкоцитоз и полный спектр созревающих гранулоцитарных форм |
| Хронический лимфолейкоз | Клональная В-клеточная лимфоидная пролиферация с вовлечением костного мозга и крови | Стойкая моноклональная В-лимфоцитозная популяция не менее 5×109/л в течение 3 месяцев с характерным иммунофенотипом |
| Лимфома | Первичная опухолевая масса в лимфатическом узле или экстранодальной ткани | Тканевая опухоль; поражение костного мозга может быть вторичным и устанавливается при биопсии или исследовании аспирата |
| Лейкемоидная реакция | Реактивное, а не опухолевое увеличение клеток крови и костного мозга | Отсутствие устойчивого клонального маркера, наличие причины-стимула и обратное развитие после её устранения |
| Алейкемический лейкоз | Опухолевое поражение костного мозга при минимальном или отсутствующем выходе клеток в кровь | Диагноз устанавливается по исследованию костного мозга, несмотря на отсутствие выраженного лейкоцитоза или циркулирующих бластов |
Следовательно, органные инфильтраты и лимфаденопатия имеют значение для определения распространённости и стадии заболевания, но не заменяют доказательство первичного клонального поражения костного мозга. Морфологическая оценка должна сочетаться с проточной цитометрией и исследованием генетических нарушений. Именно подтверждение опухолевого клона в кроветворной ткани позволяет отличить лейкоз от лимфомы и реактивных изменений.