2) болезнью Шенлейна – Геноха
3) волчаночным нефритом
4) серповидноклеточной анемией
Отложение иммунных комплексов, состоящих из IgG и IgM, с формированием мембранопролиферативного паттерна наиболее характерно для смешанной криоглобулинемии, ассоциированной с хронической инфекцией вирусом гепатита C (HCV). В типичном варианте IgM обладает активностью ревматоидного фактора и связывает Fc-фрагмент поликлонального IgG, образуя циркулирующие иммунные комплексы. При снижении температуры они могут преципитировать и откладываться в стенках сосудов и клубочках.
В почках это вызывает иммунокомплексное повреждение с мезангиальной и эндокапиллярной пролиферацией, утолщением и расщеплением базальных мембран клубочков, формированием двойных контуров капиллярных стенок и иногда псевдотромбов, содержащих криоглобулины. При иммунофлуоресцентном исследовании выявляются IgG, IgM и компоненты комплемента, а для лабораторной диагностики характерны криоглобулинемия, положительный ревматоидный фактор и выраженное снижение C4. Клинически возможны пурпура, артралгии, слабость, протеинурия, гематурия и снижение функции почек.
Для смешанной криоглобулинемии особенно типична триада пурпуры, артралгий и мышечной слабости, однако поражение почек может доминировать в клинической картине. Обнаружение HCV-инфекции требует подтверждения серологическими тестами и выявлением РНК вируса; отрицательный результат одного исследования на криоглобулины не исключает заболевание, поскольку проба чувствительна к нарушению температурного режима при заборе и транспортировке крови.
| Состояние | Основной иммунный субстрат | Тип почечного поражения | Диагностические отличия |
|---|---|---|---|
| HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия | Комплексы IgM с активностью ревматоидного фактора и IgG; обычно смешанная криоглобулинемия II или III типа | Иммунокомплексный мембранопролиферативный гломерулонефрит | Криоглобулины в сыворотке, положительный ревматоидный фактор, низкий C4, пурпура; выявление антител к HCV и РНК HCV |
| IgA-васкулит | Преимущественно отложения IgA1-содержащих иммунных комплексов | Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, нередко с полулуниями | Пальпируемая пурпура нижних конечностей, артралгии, абдоминальный синдром; при иммунофлуоресценции доминирует IgA |
| Волчаночный нефрит | Поликлональные иммунные комплексы с IgG, IgA, IgM и компонентами комплемента | Различные классы по ISN/RPS, включая пролиферативные и мембранозные формы | Положительные ANA и анти-dsDNA, гипокомплементемия; характерен полный набор иммуноглобулинов и C3/C1q |
| Серповидноклеточная нефропатия | Не является первичным иммунокомплексным заболеванием | Гиперфильтрация, фокально-сегментарный склероз, папиллярный некроз, нарушение концентрационной функции | Связь с гемоглобинопатией S, хронической гемолизом и гипоксией; криоглобулины и типичный иммунокомплексный MPGN отсутствуют |
| Криоглобулинемия I типа | Моноклональный иммуноглобулин, чаще IgM или IgG | Окклюзирующие внутриклубочковые депозиты, тромботическая микроангиопатия или MPGN-подобные изменения | Связь с В-клеточной лимфопролиферацией; гипервязкость и ишемические проявления выражены сильнее, чем при смешанном варианте |
| Комплемент | Активация преимущественно классического пути иммунными комплексами | Гипокомплементемия поддерживает иммунокомплексный механизм | Для HCV-криоглобулинемии особенно характерно непропорциональное снижение C4 при относительно сохранном C3 |
Патогенетическое лечение HCV-ассоциированного поражения почек основывается прежде всего на эрадикации вируса прямыми противовирусными препаратами. При тяжелом васкулите или быстро прогрессирующем гломерулонефрите могут потребоваться ритуксимаб, глюкокортикостероиды и, в отдельных случаях, плазмообмен. Терапевтическая тактика определяется активностью нефрита, уровнем криоглобулинов, функцией почек и тяжестью системных проявлений. Морфологическое подтверждение иммунокомплексного MPGN не заменяет поиск вторичной причины, включая HCV-инфекцию.