2) олигоанурическая (+)
3) протеинурическая
4) отечно-гипотоническая
Олигоанурическая стадия — классическая функциональная стадия некротического нефроза, который соответствует острому тубулярному повреждению (острому некрозу эпителия канальцев). Она развивается вследствие ишемического или токсического повреждения эпителия проксимальных канальцев и толстого восходящего отдела петли Генле. Некротизированные клетки и цилиндры обтурируют просвет канальцев, усиливают внутрипочечную вазоконстрикцию и вызывают обратную диффузию фильтрата через повреждённую стенку, что приводит к резкому снижению скорости клубочковой фильтрации.
Основной клинический признак этой стадии — выраженное уменьшение диуреза: ориентировочно менее 400 мл/сут при олигурии и менее 100 мл/сут при анурии у взрослого пациента. Одновременно нарастают азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз и задержка жидкости, возможны отёки, артериальная гипертензия или проявления уремической интоксикации. В соответствии с критериями KDIGO значимое снижение диуреза до уровня менее 0,5 мл/кг/ч в течение не менее 6 часов имеет диагностическое значение для острого повреждения почек, особенно в сочетании с повышением концентрации креатинина.
Термин некротическая характеризует морфологическое повреждение канальцев, а не самостоятельную клиническую стадию. Протеинурия может присутствовать вследствие нарушения канальцевой реабсорбции, но не является этапом течения некротического нефроза; отёчно-гипотоническая характеристика также не относится к его стандартной стадийности. После олигоанурической фазы обычно наступает полиурическая стадия, при которой фильтрация восстанавливается раньше, чем полноценная концентрационная функция канальцев.
| Стадия или состояние | Основной механизм | Диурез | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Начальная, или шоковая | Ишемия почек, токсическое воздействие, снижение эффективного почечного кровотока | Нормальный или умеренно сниженный | Признаки основного повреждающего фактора, начальное повышение креатинина, возможны гемодинамические нарушения |
| Олигоанурическая | Некроз и отслойка эпителия канальцев, обструкция цилиндрами, обратная утечка фильтрата, падение СКФ | Олигурия <400 мл/сут или анурия <100 мл/сут | Нарастают азотемия, гиперкалиемия, ацидоз, гипергидратация; характерно стойкое уменьшение диуреза |
| Полиурическая | Восстановление клубочковой фильтрации при ещё неполной регенерации канальцев | Часто 3 л/сут и более | Опасность дегидратации, гипокалиемии и гипонатриемии; концентрационная способность почек снижена |
| Восстановления | Регенерация и функциональное созревание эпителия канальцев | Постепенно нормализуется | Снижаются креатинин и мочевина, восстанавливаются электролитный баланс и концентрационная функция |
| Протеинурический синдром | Повышенная проницаемость клубочкового фильтра или нарушение канальцевой реабсорбции белка | Не определяет стадию | Может сопутствовать повреждению почек, но изолированная протеинурия не заменяет критерии олигоанурической фазы |
Олигоанурическая стадия имеет наибольшее клиническое значение из-за риска жизнеугрожающих нарушений калиевого обмена, кислотно-основного состояния и водного баланса. Оценка должна включать динамику диуреза, креатинина, мочевины, электролитов и кислотно-основного состояния. При внезапном снижении мочеотделения необходимо также исключить постренальную обструкцию с помощью ультразвукового исследования. Тактика лечения направлена на устранение причины, коррекцию гемодинамики и электролитов, контроль инфузионной нагрузки и проведение заместительной почечной терапии по показаниям.