2) эпикард желудочков сердца
3) эндотелий клапанов сердца (+)
4) пристеночный лист перикарда
Ревматический эндокардит представляет собой преимущественно иммунно-опосредованный вальвулит, при котором повреждается эндотелиальный покров клапанных створок. После инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, развиваются перекрёстные иммунные реакции, эндотелиальное повреждение, отёк, фибриноидные изменения и воспалительная инфильтрация. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже аортальный; типичная зона поражения — линия смыкания створок.
В острой фазе на повреждённой поверхности формируются мелкие стерильные тромботические наложения из фибрина и тромбоцитов, получившие название ревматических бородавок. Они обычно не вызывают выраженного разрушения клапана, но нарушают его смыкание и могут приводить к появлению патологической регургитации и нового органического шума в сердце. В отличие от инфекционного эндокардита, для ревматического процесса нехарактерны крупные рыхлые вегетации, гнойное расплавление и микробная колонизация.
Ревматический процесс может одновременно охватывать миокард и перикард, формируя панкардит, однако это не меняет типичной локализации именно эндокардита. Тельца Ашоффа и клетки Аничкова являются важными морфологическими признаками ревматического кардита, преимущественно в миокарде. Повторные атаки приводят к организации воспаления, фиброзу, утолщению створок, сращению комиссур и укорочению хорд, что формирует хронические приобретённые клапанные пороки.
| Признак | Морфологическая характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Основная анатомическая мишень | Эндокард клапанных створок, особенно зона их смыкания | Объясняет типичную локализацию ревматического эндокардита |
| Преимущественно поражаемый клапан | Митральный; далее аортальный, значительно реже трёхстворчатый и клапан лёгочной артерии | Определяет наиболее вероятный характер формирующегося порока |
| Диффузный эндокардит, или вальвулит | Отёк, повреждение эндотелия, фибриноидные изменения и воспалительная инфильтрация створок | Соответствует ранней фазе ревматического поражения клапана |
| Острый бородавчатый эндокардит | Мелкие стерильные фибрино-тромбоцитарные наложения по линии смыкания | Наиболее характерный макроскопический признак острого процесса |
| Возвратно-бородавчатый эндокардит | Новые наложения возникают на уже изменённых и рубцово деформированных клапанах | Свидетельствует о повторной атаке ревматизма и прогрессировании порока |
| Фибропластический эндокардит | Организация наложений, выраженный фиброз, утолщение створок, сращение комиссур и укорочение хорд | Формирует стойкий стеноз или недостаточность клапана |
| Сопутствующий кардит | В миокарде возможны гранулёмы Ашоффа; при панкардите вовлекается и серозный перикард | Позволяет оценивать распространённость процесса, но не отменяет клапанную локализацию эндокардита |
| Отличие от инфекционного эндокардита | При ревматизме наложения обычно мелкие, стерильные и малоразрушающие; при инфекции — крупные, рыхлые, часто деструктивные, с возбудителем | Используется для морфологической и клинико-лабораторной дифференциальной диагностики |
Эхокардиография с допплеровским исследованием позволяет выявить патологическую регургитацию, утолщение створок и признаки их ограниченной подвижности. В отдалённом периоде повторные эпизоды ревматического воспаления наиболее часто приводят к митральному стенозу или комбинированному митральному пороку. Таким образом, поражение клапанного эндотелия является не только типичным морфологическим признаком, но и основой последующего формирования хронической клапанной недостаточности.