2) инфаркт
3) пролежень (+)
4) секвестр
Пролежень является классическим примером трофоневротического некроза. Он развивается при нарушении нервной регуляции трофики тканей, длительном давлении и сдвиге мягких тканей, что вызывает расстройство микроциркуляции, венозный застой, ишемию и последующую гибель кожи, подкожной клетчатки, мышц и иногда костей. Особенно высок риск у обездвиженных, истощённых пациентов, больных с нарушениями чувствительности, недержанием, сахарным диабетом и заболеваниями нервной системы.
Типичная локализация пролежней — участки над костными выступами: крестец, пятки, лопатки, большие вертелы, локти и затылок. Диагноз устанавливают преимущественно клинически, оценивая стойкое покраснение или дефект тканей, глубину поражения, наличие некротического струпа, отделяемого и признаков инфекции. В отличие от инфаркта, пролежень не является следствием острой закупорки конкретной артерии; в отличие от секвестра, он не представляет собой свободно лежащий фрагмент некротизированной ткани.
Лечение включает устранение давления и сдвига, регулярное изменение положения тела, использование противопролежневых поверхностей, уход за кожей, коррекцию питания и водно-электролитных нарушений. Некротические ткани удаляют по показаниям, рану очищают и ведут с учётом её стадии и наличия инфекции; системные антибиотики применяют не профилактически, а при подтверждённой инфекции, целлюлите, сепсисе или остеомиелите.
| Признак | Пролежень | Инфаркт | Гангрена | Секвестр |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Длительное давление, ишемия микроциркуляторного русла и нарушение нервно-трофической регуляции | Острая или хроническая окклюзия артерии с ишемическим некрозом органа или его участка | Некроз значительного объёма тканей, часто с присоединением гнилостной инфекции или тяжёлым нарушением кровоснабжения | Отделение нежизнеспособного фрагмента ткани от жизнеспособных окружающих тканей |
| Типичная локализация | Крестец, пятки, лопатки, большие вертелы и другие участки над костными выступами | Сердце, головной мозг, почки, селезёнка, кишечник, лёгкие | Конечности, кишечник, лёгкие, желчный пузырь и другие органы | Чаще костная ткань при остеомиелите; реже — другие ткани |
| Ключевой клинический признак | Стойкая гиперемия или язвенно-некротический дефект в зоне давления, иногда с поражением глубоких тканей | Боль, нарушение функции органа и признаки ишемии; клиника зависит от поражённого органа | Изменение цвета и температуры тканей, отёк, неприятный запах; при влажной форме — выраженная интоксикация | Наличие плотного или свободного мёртвого фрагмента, который не подвергается резорбции |
| Состояние кровоснабжения | Преимущественно локальное нарушение перфузии из-за давления, сдвига и компрессии сосудов | Первично поражён магистральный или внутритканевой сосуд | Может быть обусловлено ишемией, венозным застоем, инфекцией или сочетанием факторов | Формируется после некроза; окружающие ткани могут сохранять кровоснабжение |
| Морфологический критерий | Некроз кожи и подлежащих тканей с возможным образованием язвы и струпа | Ограниченный участок коагуляционного или колликвационного некроза в бассейне сосуда | Массивный некроз с сухим мумифицированным или влажным распадом тканей | Демаркация и отделение некротического участка от жизнеспособной ткани |
| Основной принцип лечения | Разгрузка зоны, уход за раной, санация, питание и лечение осложнений | Срочное восстановление кровотока и лечение основного сосудистого заболевания | Удаление некротических тканей, антибактериальная терапия по показаниям и коррекция кровоснабжения | Удаление секвестра, санация очага и лечение инфекции, обычно при остеомиелите |
Таким образом, определяющим для пролежня является сочетание местного давления с нарушением тканевой трофики и микроциркуляции. Раннее выявление обратимых изменений кожи позволяет предупредить переход процесса в глубокий некроз. Наиболее эффективна профилактика: мобилизация пациента, перераспределение давления, поддержание сухости кожи и полноценное белково-энергетическое обеспечение.