2) болезнь Кавасаки
3) неспецифический аорто-артериит
4) нодозный периартериит
Ишемическая болезнь сердца представляет собой состояние, при котором коронарный кровоток не обеспечивает потребность миокарда в кислороде. Наиболее частой морфологической основой этого дисбаланса служит атеросклеротическое поражение эпикардиальных коронарных артерий. В интиме сосудистой стенки формируются атеросклеротические бляшки, содержащие липидное ядро, макрофаги, пенистые клетки и фиброзную покрышку; по мере роста они суживают просвет и ограничивают коронарный резерв.
Фиксированное стенозирование обычно вызывает ишемию при физической или эмоциональной нагрузке и лежит в основе стабильной стенокардии. Разрыв или эрозия нестабильной бляшки активирует тромбоциты и коагуляцию, что может привести к острой окклюзии артерии, острому коронарному синдрому и инфаркту миокарда. Гемодинамически значимым часто считают стеноз более 70% просвета крупной коронарной артерии или более 50% ствола левой коронарной артерии, однако ишемия возможна и при необструктивном поражении вследствие вазоспазма или дисфункции микроциркуляции.
Болезнь Кавасаки, неспецифический аортоартериит и узелковый полиартериит способны поражать коронарные сосуды, но являются редкими вторичными причинами ишемии. Для них характерны определённый возраст начала, системные признаки васкулита и специфический тип сосудистого поражения. Поэтому именно атеросклероз коронарных артерий рассматривается как ведущая патогенетическая основа ишемической болезни сердца у взрослых.
| Состояние | Основной механизм поражения | Типичные признаки и диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Атеросклероз коронарных артерий | Формирование липидно-фиброзной бляшки и прогрессирующее стенозирование просвета | Стабильная стенокардия, ишемические изменения при нагрузочном тестировании, стеноз по КТ- или инвазивной коронарографии |
| Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки | Активация тромбоцитов, образование коронарного тромба, острая окклюзия | Острый коронарный синдром, динамика сегмента ST и зубца T, повышение кардиоспецифического тропонина |
| Вазоспастическая стенокардия | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии без обязательного критического атеросклеротического стеноза | Приступы преимущественно в покое, транзиторный подъём ST, эффект нитратов; возможна провокационная проба в специализированных условиях |
| Болезнь Кавасаки | Некротизирующий васкулит артерий среднего калибра с формированием коронарных аневризм и последующим тромбозом | Обычно детский возраст, лихорадка, слизисто-кожный синдром, выявление аневризм при эхокардиографии или КТ-ангиографии |
| Неспецифический аортоартериит, или болезнь Такаясу | Гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей, иногда с поражением устьев коронарных артерий | Молодой возраст, асимметрия пульса и артериального давления, сосудистые шумы, стенозы крупных артерий по ангиографии |
| Узелковый полиартериит | Системный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра с очаговыми аневризмами и ишемией органов | Лихорадка, миалгии, кожные и периферические неврологические проявления, множественные микроаневризмы; коронарное поражение встречается редко |
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является хроническим прогрессирующим процессом, связанным с дислипидемией, артериальной гипертензией, курением, сахарным диабетом и воспалением сосудистой стенки. Профилактика осложнений включает коррекцию факторов риска, статины, антиагрегантную терапию по показаниям и лечение артериальной гипертензии. При выраженном стенозе или остром коронарном синдроме применяют реваскуляризацию — чрескожное коронарное вмешательство либо аортокоронарное шунтирование. В морфологическом отношении наиболее опасной является не только крупная стабильная бляшка, но и воспалительно изменённая нестабильная бляшка, склонная к разрыву и тромбозу.