2) туберкулез
3) ревматизм (+)
4) асбестоз
Гранулема с фибриноидным некрозом характерна для острой ревматической лихорадки — системного постстрептококкового иммуновоспалительного заболевания, поражающего преимущественно соединительную ткань сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы. В миокарде формируются ревматические гранулемы, или узелки Ашоффа—Талалаева: в центре располагается очаг фибриноидного некроза, окружённый макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Среди макрофагов выявляются крупные клетки Аничкова с характерным гусеницеобразным расположением хроматина.
Фибриноидный некроз представляет собой глубокое повреждение соединительной ткани с пропитыванием иммунными комплексами, фибрином и белками плазмы. Его развитие связано с аутоиммунной реакцией после инфекции Streptococcus pyogenes: антитела и Т-лимфоциты, направленные против стрептококковых антигенов, перекрёстно реагируют с антигенами миокарда и клапанного аппарата. Наличие узелков Ашоффа является важным морфологическим признаком ревматического кардита; клинически он может проявляться лихорадкой, мигрирующим полиартритом, кардитом, хореей и формированием приобретённых клапанных пороков.
| Заболевание или процесс | Типичная морфологическая реакция | Характер некроза и отличительный признак |
|---|---|---|
| Острая ревматическая лихорадка | Ревматические гранулемы (узелки Ашоффа) в соединительной ткани, особенно миокарда | Центральный фибриноидный некроз; вокруг — клетки Аничкова, лимфоциты и плазмоциты |
| Туберкулёз | Эпителиоидно-клеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова—Лангханса | Центральный казеозный, а не фибриноидный, некроз; подтверждение возможно выявлением микобактерий |
| Бериллиоз | Системные эпителиоидные гранулемы, чаще в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах | Обычно неказеозные гранулемы без специфического фибриноидного некроза; важна связь с экспозицией бериллия |
| Асбестоз | Диффузный интерстициальный фиброз лёгких | Асбестовые тельца в альвеолярных перегородках и макрофагах, сотовое лёгкое; гранулема с фибриноидным некрозом не является типичным признаком |
| Ревматоидный узел | Палисадообразные гистиоциты вокруг зоны повреждения соединительной ткани | Фибриноидный некроз возможен, но это кожно-подкожный или периартикулярный узел при ревматоидном артрите, а не узелок Ашоффа |
| Некротизирующий васкулит | Повреждение сосудистой стенки с воспалительной инфильтрацией | Фибриноидный некроз сосудов встречается при иммунокомплексных васкулитах, однако полноценная ревматическая гранулема для него нехарактерна |
Таким образом, сочетание гранулёмы и центрального фибриноидного некроза указывает прежде всего на ревматическое поражение соединительной ткани. Наиболее диагностически значима локализация таких образований в миокарде и выявление клеток Аничкова. При хроническом течении воспаление и организация очагов повреждения приводят к фиброзу клапанов, чаще митрального, с развитием приобретённого порока сердца.