2) предпеченочной (+)
3) внепеченочной
4) подпеченочной
Отмеченный ответ соответствует предпечёночной, или гемолитической, желтухе. Кровь, излившаяся в плевральную, брюшную или другую полость, постепенно разрушается макрофагами; гемоглобин превращается в гем, биливердин и неконъюгированный билирубин. При значительном объёме гематомы образование билирубина возрастает настолько, что печень не успевает полностью захватывать и конъюгировать его, поэтому в крови накапливается преимущественно непрямой билирубин.
Данный механизм не связан с первичным поражением гепатоцитов или механическим нарушением оттока желчи. Для предпечёночной желтухи характерны повышенный непрямой билирубин, отсутствие билирубинурии, увеличение уробилиногена в моче и обычно нормальная либо минимально изменённая активность АЛТ и АСТ. В клиническом контексте после травмы этому могут сопутствовать признаки рассасывания обширной гематомы и снижение гемоглобина; выраженная желтуха чаще возникает при большой кровопотере или массивном кровоизлиянии в полость тела.
| Вариант желтухи | Основной механизм | Преимущественная фракция билирубина | Моча и уробилиноген | Типичные лабораторные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Предпечёночная | Избыточное образование билирубина при гемолизе или рассасывании массивной гематомы | Неконъюгированный | Билирубин отсутствует; уробилиноген повышен | Трансаминазы обычно незначительно изменены; возможны анемия и ретикулоцитоз |
| Внутрипечёночная | Нарушение захвата, конъюгации или экскреции билирубина гепатоцитами | Смешанная или преимущественно конъюгированная | Билирубин может появляться; уробилиноген вариабелен | Чаще повышены АЛТ и АСТ, возможны нарушения синтетической функции печени |
| Внепечёночная (подпечёночная) | Обструкция желчных путей камнем, стриктурой, опухолью или другим препятствием | Конъюгированный | Тёмная моча с билирубином; уробилиноген снижен или отсутствует | Выраженное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, нередко ахоличный стул |
| Гемолиз внутрисосудистый | Разрушение эритроцитов непосредственно в сосудистом русле | Неконъюгированный, при тяжёлом гемолизе возможна гемоглобинурия | Билирубин обычно отсутствует; уробилиноген повышен | Снижение гаптоглобина, повышение ЛДГ, ретикулоцитоз |
| Рассасывание кровоизлияния в полость тела | Преимущественно внесосудистая деградация эритроцитов в гематоме с последующим поступлением билирубина в кровь | Неконъюгированный | Билирубин в моче не определяется; уробилиноген может возрастать | Связь с травмой, объёмом гематомы и сроками её рассасывания; признаки холестаза не обязательны |
Таким образом, рассасывание излившейся крови увеличивает билирубиновую нагрузку на печень, но не является самостоятельным заболеванием печени или желчных протоков. При обследовании важно подтвердить фракцию билирубина и исключить повреждение печени, продолжающееся кровотечение и посттравматическую обструкцию желчных путей. Лечение направляют прежде всего на остановку кровотечения, эвакуацию значительной гематомы по показаниям и коррекцию травматического состояния.