2) в конце 1 недели
3) на 2-3 неделях болезни (+)
4) в первые дни болезни
Аллергическая стадия при стрептококковой инфекции наиболее выражена на 2–3-й неделе болезни, когда после первичного контакта с антигенами стрептококка формируется полноценный адаптивный иммунный ответ. Термин аллергическая в данном контексте не означает немедленную IgE-опосредованную аллергию; речь идет о гиперчувствительности замедленного типа, активации Т-лимфоцитов и образовании иммунных комплексов.
Важную роль играет молекулярная мимикрия: антитела и сенсибилизированные лимфоциты к антигенам β-гемолитического стрептококка группы A могут перекрестно реагировать с тканями сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы. Поэтому именно в этот период возможны постстрептококковые иммуновоспалительные осложнения, прежде всего острая ревматическая лихорадка с кардитом и мигрирующим полиартритом, а также постстрептококковый гломерулонефрит.
В первые дни преобладают размножение возбудителя, действие экзотоксинов и неспецифическая воспалительная реакция, то есть инфекционно-токсическая фаза. К 2–3-й неделе нарастает титр антистрептококковых антител, включая антистрептолизин-О и антитела к ДНКазе B; при этом посев из зева уже может быть отрицательным. Диагностическое значение имеет сочетание признаков перенесенной стрептококковой инфекции с клиническими проявлениями иммунного поражения органов.
| Период или признак | Ориентировочный срок | Механизм и клиническое значение |
|---|---|---|
| Инфекционно-токсическая фаза | Первые дни — конец 1-й недели | Размножение стрептококка, действие токсинов и провоспалительных медиаторов; характерны лихорадка, боль в горле, интоксикация. |
| Аллергическая, или иммуновоспалительная, фаза | Наиболее выражена на 2–3-й неделе | Формирование иммунных комплексов и перекрестно реагирующих антител; возможны кардит, артрит, нефрит и кожные проявления. |
| Серологические признаки перенесенной инфекции | Обычно со 2-й недели и далее | Нарастание титров антистрептолизина-О и анти-ДНКазы B подтверждает недавнюю инфекцию; отрицательный мазок из зева не исключает постстрептококковое осложнение. |
| Основные проявления острой ревматической лихорадки | Через 2–4 недели после фарингита | Кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки относятся к большим критериям Джонса. |
| Малые критерии Джонса | В период иммунного осложнения | Лихорадка, артралгия, повышение СОЭ или С-реактивного белка, удлинение интервала PR на ЭКГ поддерживают диагноз при наличии других критериев. |
| Постстрептококковый реактивный артрит | Чаще через 7–10 дней | Артрит обычно стойкий и немигрирующий; отсутствие типичного кардита и отличия по срокам помогают проводить дифференциальную диагностику с острой ревматической лихорадкой. |
Распознавание иммуновоспалительной фазы важно для наблюдения за сердцем, суставами и мочевым синдромом. При подозрении на острую ревматическую лихорадку оценивают критерии Джонса, маркеры воспаления, ЭКГ и эхокардиографию. Подтвержденную стрептококковую инфекцию лечат пенициллином или амоксициллином, поскольку своевременная эрадикация возбудителя снижает риск ревматической лихорадки. При сформировавшихся иммунных осложнениях дополнительно применяют противовоспалительную терапию и проводят органный мониторинг.