2) лихорадки, сыпи
3) сыпи, поражения ЦНС
4) ангины, аденофлегмоны
Аллергическая стадия патогенеза стрептококковой инфекции связана с иммунным ответом на антигены β-гемолитического стрептококка группы A после периода сенсибилизации. При постстрептококковом гломерулонефрите образуются и откладываются иммунные комплексы в клубочках с активацией комплемента, а при острой ревматической лихорадке развивается перекрёстная аутоиммунная реакция антител и Т-лимфоцитов против антигенов стрептококка и тканей сердца. Поэтому поражение почек и воспаление миокарда относятся к иммунно-аллергическим последствиям инфекции, возникающим обычно через 1–4 недели после ангины или другой стрептококковой инфекции.
Для этой стадии характерны не признаки непосредственного размножения возбудителя, а отсроченные системные проявления: отёки, артериальная гипертензия и изменения мочи при гломерулонефрите; кардит, тахикардия, одышка и признаки сердечной недостаточности при ревматическом поражении сердца. Лихорадка, ангина и локальная гнойная инфекция отражают первичную инфекционно-токсическую или септическую фазу, а сыпь может быть проявлением токсикоаллергической реакции, но сама по себе не является типичным определяющим результатом данной стадии.
| Состояние | Ведущий механизм | Типичные сроки | Основные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Острый постстрептококковый гломерулонефрит | Иммунные комплексы в клубочках, активация комплемента, воспалительное повреждение фильтрационного барьера | Обычно 1–3 недели после инфекции | Отёки, олигурия, гематурия, цвет мясных помоев мочи, артериальная гипертензия | Протеинурия и эритроцитарные цилиндры в моче, снижение C3, повышение титров антистрептолизина-О или анти-ДНКазы B |
| Острая ревматическая лихорадка с кардитом | Молекулярная мимикрия: перекрёстная иммунная реакция на антигены миокарда, эндокарда и клапанного аппарата | Чаще 2–4 недели после фарингита | Тахикардия, расширение границ сердца, шум, кардиомегалия, признаки сердечной недостаточности | Критерии Джонса: кардит относится к большим критериям; необходимы подтверждение перенесённой стрептококковой инфекции и соответствующая клиника |
| Ревматический миокардит | Иммуновоспалительное поражение миокарда в рамках острой ревматической лихорадки | Отсроченно, после периода сенсибилизации | Снижение толерантности к нагрузке, боли или дискомфорт в области сердца, нарушения ритма и проводимости | Изменения ЭКГ, повышение маркеров воспаления, эхокардиографические признаки кардита; оценивается вместе с другими критериями Джонса |
| Лихорадка и ангина | Непосредственное инфекционно-токсическое действие стрептококка и локальное воспаление ротоглотки | В период активной инфекции | Боль в горле, гиперемия и налёты на миндалинах, интоксикация, повышение температуры | Экспресс-тест или посев мазка из зева, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка |
| Аденофлегмона | Распространение гнойного воспаления из лимфатического узла в окружающие ткани | Остро, на фоне или вскоре после локальной инфекции | Болезненный инфильтрат, гиперемия, флюктуация, выраженная местная воспалительная реакция | Клиническая диагностика, ультразвуковая оценка абсцедирования; требует антибактериальной терапии и часто хирургического дренирования |
| Постстрептококковая сыпь | Токсикоаллергическая реакция или проявление скарлатины при продукции эритрогенного токсина | Во время инфекции или в ранние сроки после неё | Мелкоточечная экзантема, зуд, шелушение; характер зависит от клинической формы | Оценивается в сочетании с фарингитом, лихорадкой и подтверждением стрептококковой инфекции; не заменяет критерии диагностики гломерулонефрита или ревматической лихорадки |
Таким образом, сочетание поражения почек и сердца наиболее точно отражает отсроченные иммунно-аллергические последствия стрептококковой инфекции. Подтверждение предшествующей инфекции важно, поскольку мазок из зева к моменту развития осложнений может быть уже отрицательным. В диагностике используют серологические маркеры, общий анализ мочи, оценку функции почек, ЭКГ и эхокардиографию. Раннее выявление этих осложнений определяет необходимость наблюдения, противовоспалительной терапии и вторичной профилактики ревматической лихорадки.