2) Амоксициллин
3) Джозамицин (+)
4) Амоксициллин + Клавулановая кислота
При инфекционном мононуклеозе лакунарный тонзиллит обычно обусловлен поражением ротоглотки вирусом Эпштейна—Барр и проявляется гиперемией, отёком миндалин и гнойными налётами в лакунах. Антибактериальные препараты не влияют на репликацию вируса, поэтому их назначают только при подтверждённой или вероятной бактериальной суперинфекции, прежде всего при присоединении инфекции, вызванной Streptococcus pyogenes.
Джозамицин относится к макролидам и подавляет синтез белка в бактериальной клетке за счёт связывания с 50S-субъединицей рибосомы. Он может применяться для лечения стрептококкового тонзиллита у пациента с инфекционным мононуклеозом, особенно если необходимо избежать назначения аминопенициллинов или имеется аллергия на β-лактамные антибиотики. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат при мононуклеозе часто вызывают генерализованную макулопапулёзную экзантему; это обычно не является истинной IgE-опосредованной аллергией, но существенно ограничивает их использование.
Диагноз инфекционного мононуклеоза поддерживают лимфоцитоз с атипичными мононуклеарами, увеличение заднешейных лимфатических узлов, гепатоспленомегалия и выявление специфических антител к антигенам вируса Эпштейна—Барр. Для обоснования антибиотикотерапии следует учитывать клинические признаки стрептококкового фарингита и результаты экспресс-теста или посева мазка из зева. При выборе макролида необходимо принимать во внимание региональную распространённость макролидорезистентности стрептококка и возрастные ограничения.
| Признак или подход | Инфекционный мононуклеоз | Стрептококковый тонзиллит | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Этиологический фактор | Вирус Эпштейна—Барр | Streptococcus pyogenes | При вирусной инфекции антибиотики без бактериальной суперинфекции не показаны |
| Лимфаденопатия | Преимущественно заднешейная, нередко генерализованная | Чаще болезненные переднешейные лимфатические узлы | Распределение лимфоузлов помогает проводить дифференциальную диагностику |
| Изменения крови | Абсолютный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары | Нейтрофильный лейкоцитоз возможен, атипичные мононуклеары нехарактерны | Гематологические признаки поддерживают диагноз мононуклеоза |
| Риск аминопенициллинов | Высокая вероятность макулопапулёзной экзантемы после амоксициллина | Аминопенициллины обычно являются препаратами выбора при подтверждённой стрептококковой инфекции | При мононуклеозе амоксициллин и его комбинации следует избегать без особых показаний |
| Роль джозамицина | Возможен при бактериальной суперинфекции или непереносимости β-лактамов | Может применяться как макролидная альтернатива | Выбор требует учёта чувствительности возбудителя и локальной резистентности |
| Подтверждение бактериальной этиологии | Сам факт наличия налётов не доказывает бактериальную инфекцию | Экспресс-тест на антиген стрептококка или посев из зева | Антибактериальная терапия должна быть обоснована клиническими и лабораторными данными |
Таким образом, джозамицин является приемлемым вариантом для лечения бактериального тонзиллита на фоне инфекционного мононуклеоза из-за отсутствия типичной для амоксициллина лекарственной экзантемы. Основное лечение самого мононуклеоза остаётся симптоматическим: регидратация, жаропонижающие средства и щадящий режим. При спленомегалии необходим запрет контактных видов спорта и тяжёлых физических нагрузок из-за риска разрыва селезёнки. При ухудшении состояния оценивают признаки обструкции дыхательных путей, выраженной дегидратации и осложнений заболевания.