2) бронхиальную астму (+)
3) назофарингит
4) туберкулез
Бронхиальная астма относится к неинфекционным причинам затяжного кашля, поскольку в ее основе лежит хроническое воспаление дыхательных путей, бронхиальная гиперреактивность и вариабельная бронхиальная обструкция, а не действие инфекционного возбудителя. Кашель может быть единственным проявлением заболевания — такой вариант называют кашлевым фенотипом астмы. Типичны усиление симптомов ночью и утром, при физической нагрузке, контакте с холодным воздухом, аллергенами или раздражителями; свистящие хрипы при этом могут отсутствовать.
Диагноз подтверждают выявлением вариабельного ограничения воздушного потока: у ребенка школьного возраста информативна спирометрия с бронходилатационной пробой, при которой прирост ОФВ1 более чем на 12% от должного значения поддерживает диагноз астмы. Дополнительное значение имеют вариабельность пиковой скорости выдоха, положительные тесты на бронхиальную гиперреактивность, атопический анамнез и повышение FeNO. При нормальной спирометрии вне обострения диагноз не исключается, поскольку функциональные нарушения могут быть интермиттирующими; обследование проводят в динамике.
| Состояние | Этиология и механизм кашля | Характерные клинические признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Бронхиальная астма | Неинфекционное воспаление, гиперреактивность бронхов и обратимая бронхиальная обструкция | Ночной или физически индуцированный кашель, эпизодичность, свистящее дыхание, связь с аллергенами и холодом | Спирометрия с бронходилатационной пробой, оценка вариабельности пиковой скорости выдоха, FeNO |
| Коклюш | Инфекция Bordetella pertussis с поражением дыхательных путей и формированием кашлевого рефлекса | Приступообразный спазматический кашель, репризы, рвота после кашля; у привитых течение может быть менее типичным | ПЦР мазка из носоглотки на ранних сроках, серологические методы в более поздние сроки, эпидемиологический анамнез |
| Назофарингит | Обычно острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей; кашель поддерживается стеканием секрета по задней стенке глотки | Ринорея, заложенность носа, першение в горле, субфебрилитет; кашель преимущественно влажный или возникает в положении лежа | Клиническая диагностика; при неосложненном течении лабораторное подтверждение обычно не требуется |
| Туберкулез органов дыхания | Инфекционное заболевание, вызванное Mycobacterium tuberculosis, с воспалительным поражением легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов | Длительный кашель, интоксикация, потеря массы тела, ночная потливость, длительный субфебрилитет; возможен контакт с больным туберкулезом | Диаскинтест или другие иммунологические тесты, рентгенография/КТ, микробиологическое исследование материала |
| Постинфекционный кашель | Сохраняющаяся после ОРВИ повышенная чувствительность кашлевых рецепторов без продолжающейся инфекции | Постепенно уменьшается, отсутствуют лихорадка и признаки прогрессирования; физикальные данные обычно скудные | Диагноз исключения после оценки красных флагов и других причин затяжного кашля |
При длительном кашле необходимо оценивать продолжительность симптома, характер мокроты, связь с нагрузкой и временем суток, прививочный и эпидемиологический анамнез. Настораживающими признаками являются одышка, кровохарканье, стойкая лихорадка, потеря массы тела, гипоксемия и локальные изменения при аускультации. Лечение астмы основано на противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами с добавлением бронхолитиков по показаниям, а не на применении антибиотиков без признаков бактериальной инфекции.