2) туберкулёз (+)
3) системная красная волчанка
4) опухоль бронхолёгочной системы
В контексте данного теста туберкулёз рассматривается как ведущая причина изолированного экссудативного плеврита у детей, особенно школьного возраста и подростков. Поражение плевры обычно развивается при распространении антигенов Mycobacterium tuberculosis из субплеврального очага или внутригрудных лимфатических узлов. Основное значение имеет клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности замедленного типа, вызывающая повышение сосудистой проницаемости и накопление богатого белком экссудата; поэтому выпот нередко является малобациллярным, то есть содержит небольшое количество микобактерий. Туберкулёзный плевральный выпот относится к распространённым формам внелёгочного туберкулёза у детей и подростков.
Заболевание чаще проявляется подострой лихорадкой, слабостью, снижением аппетита, сухим кашлем, болью в грудной клетке и одышкой. В плевральной жидкости определяют признаки экссудата с преобладанием лимфоцитов; диагностически значимы повышение активности аденозиндезаминазы, выявление микобактерий молекулярно-генетическим или культуральным методом, а также гранулематозное воспаление с казеозным некрозом в биоптате плевры. Отрицательный результат микроскопии или молекулярного исследования выпота не исключает туберкулёз из-за малобациллярного характера процесса, поэтому оценивают совокупность эпидемиологических, клинических, иммунологических и лучевых данных.
| Критерий | Туберкулёзный плеврит | Парапневмонический выпот | Плеврит при СКВ | Опухолевый выпот |
|---|---|---|---|---|
| Начало заболевания | Чаще подострое, иногда после периода умеренной интоксикации | Острое, на фоне клинически выраженной бактериальной пневмонии | Острое или рецидивирующее, связано с активностью системного заболевания | Обычно постепенное, с нарастающими респираторными симптомами |
| Характерные проявления | Субфебрилитет или лихорадка, ночная потливость, снижение массы тела, боль в груди | Высокая лихорадка, продуктивный кашель, интоксикация, локальные признаки пневмонии | Артралгии, кожные проявления, нефрит, гематологические изменения | Стойкая одышка, похудение, возможное кровохарканье и рецидивирование выпота |
| Клеточный состав выпота | Преимущественно лимфоцитарный | На ранних стадиях преимущественно нейтрофильный | Лимфоцитарный или смешанный | Чаще лимфоцитарный; возможны атипичные клетки |
| Биохимические признаки | Высокое содержание белка и ЛДГ, нередко повышенная аденозиндезаминаза | При осложнённом выпоте — низкие pH и глюкоза, высокая ЛДГ | Возможны снижение комплемента и антинуклеарные антитела в выпоте | Высокий белок и ЛДГ, иногда выраженное снижение глюкозы |
| Лучевая картина | Чаще односторонний свободный выпот; возможны внутригрудная лимфаденопатия и очаги в лёгких | Инфильтрация лёгочной ткани, осумкование, признаки эмпиемы | Нередко двусторонний небольшой выпот без деструкции лёгких | Объёмное образование, ателектаз, лимфаденопатия или узловатое утолщение плевры |
| Подтверждение причины | Культуральное или молекулярное выявление микобактерий, биопсия плевры, данные о контакте и иммунодиагностика | Посев плевральной жидкости, исследование крови и мокроты, визуализация пневмонического очага | Антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, уровень комплемента | Цитологическое и гистологическое исследование |
| Основной подход к лечению | Комбинированная противотуберкулёзная терапия под наблюдением фтизиатра | Антибактериальная терапия; при осложнении — дренирование плевральной полости | Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия основного заболевания | Противоопухолевое лечение и контроль рецидивирующего выпота |
Диагностический поиск у ребёнка с экссудативным выпотом должен обязательно включать исключение туберкулёза, особенно при известном контакте, положительных результатах специфической иммунодиагностики и лимфоцитарном характере жидкости. Проба Манту, тест с рекомбинантным туберкулёзным аллергеном или IGRA подтверждают инфицирование, но сами по себе не доказывают активный плеврит. Окончательное заключение основывается на комплексной оценке данных и, по возможности, этиологической либо морфологической верификации. Своевременное начало комбинированной терапии обычно приводит к рассасыванию выпота и предупреждает формирование плевральных сращений и фиброторакса.