2) кишечная палочка (+)
3) синегнойная палочка
4) протей
Наиболее частым возбудителем острого первичного пиелонефрита у детей является Escherichia coli — уропатогенный представитель семейства Enterobacterales. Бактерия обычно происходит из кишечной микробиоты и проникает в мочевые пути восходящим путем: из периуретральной области в мочевой пузырь, затем по мочеточникам в лоханку и ткань почки. Важную роль играют адгезины и фимбрии, особенно P-фимбрии, обеспечивающие прикрепление к уротелию, а также липополисахарид и другие факторы воспаления.
Первичный пиелонефрит развивается преимущественно при отсутствии установленной обструкции, пузырно-мочеточникового рефлюкса и других выраженных структурно-функциональных нарушений мочевой системы; чаще он имеет внебольничное происхождение. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, ознобом, болью в пояснице или животе; у младенцев симптомы нередко неспецифичны и включают отказ от еды, рвоту, вялость и недостаточную прибавку массы тела. В общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию и бактериурию, возможна положительная реакция на нитриты, а диагноз подтверждают посевом мочи с определением чувствительности к антибиотикам.
Другие грамотрицательные бактерии встречаются реже при первичной внебольничной инфекции, но их доля возрастает при врожденных аномалиях мочевых путей, рецидивах, недавней госпитализации, инструментальных вмешательствах и предшествующей антибактериальной терапии. Поэтому выделение Klebsiella, Proteus или Pseudomonas aeruginosa требует оценки факторов осложненного течения и локальной антибиотикорезистентности. Выбор стартовой терапии должен основываться на клинической тяжести заболевания и данных регионального мониторинга чувствительности.
| Признак | Escherichia coli | Klebsiella spp. | Proteus spp. | Pseudomonas aeruginosa |
|---|---|---|---|---|
| Типичная эпидемиологическая ситуация | Наиболее частая внебольничная инфекция мочевых путей у детей | Чаще при осложненной или рецидивирующей инфекции | Связана с аномалиями мочевых путей, конкрементами и катетеризацией | Преимущественно госпитальная или ассоциированная с инструментальными вмешательствами |
| Основной механизм патогенности | Адгезия к уротелию, восходящая колонизация и воспаление | Адгезия, капсульные факторы и часто множественная лекарственная устойчивость | Уреаза способствует ощелачиванию мочи и образованию струвитных камней | Биопленкообразование, инвазивность и выраженная природная устойчивость |
| Характерные данные анализа мочи | Лейкоцитурия, бактериурия; нитрит-тест нередко положительный | Лейкоцитурия и бактериурия, возможна устойчивость к стандартной эмпирической терапии | Щелочная реакция мочи, кристаллурия при уреазной активности | Лейкоцитурия и бактериурия при часто тяжелом или затяжном течении |
| Факторы риска | Женский пол, ранний возраст, запоры, нарушения гигиены, дисфункция мочеиспускания | Пороки развития, рефлюкс, повторные курсы антибиотиков | Обструкция, камни, нейрогенный мочевой пузырь | Катетер, недавняя операция, длительная госпитализация, иммунодефицит |
| Признаки острого поражения верхних мочевых путей | Лихорадка, интоксикация, боль в пояснице; у маленьких детей — неспецифическая клиника | Аналогичны, но чаще сочетаются с осложняющими факторами | Может преобладать обструктивный компонент и рецидивирование | Нередко отмечается тяжелое, затяжное или септическое течение |
| Подтверждение этиологии | Посев мочи с количественной оценкой роста и антибиотикограммой | Посев мочи особенно важен из-за риска резистентности | Посев мочи, оценка pH и визуализация мочевых путей при подозрении на камни | Посев мочи и обязательная коррекция лечения по результатам чувствительности |
До начала антибактериальной терапии следует получить образец мочи для посева, если состояние ребенка позволяет не задерживать лечение. При подтвержденном пиелонефрите назначают системный антибиотик с последующей коррекцией по результатам посева и клиническому ответу. У грудных детей, при рвоте, обезвоживании, септических проявлениях или нарушении оттока мочи требуется госпитализация и парентеральная терапия. Раннее устранение инфекции снижает риск рубцовых изменений почечной ткани и последующего снижения ее функции.