2) пневмония
3) ОРВИ
4) обструктивный бронхит
Коклюш наиболее вероятен, поскольку у детей первых месяцев жизни заболевание часто протекает без лихорадки и без типичного репризного вдоха. Приступообразный кашель может быстро приводить к апноэ, цианозу, брадикардии и нарушению кормления; иногда апноэ становится ведущим или единственным проявлением инфекции. Механизм связан с поражением реснитчатого эпителия дыхательных путей, нарушением мукоцилиарного клиренса и действием токсинов Bordetella pertussis, повышающих возбудимость кашлевого рефлекса и нарушающих координацию дыхания у младенца.
Классическое клиническое определение коклюша обычно включает кашель продолжительностью не менее 2 недель с приступами, свистящим вдохом или посткашлевой рвотой, однако у грудных детей заболевание может быть диагностировано раньше при наличии апноэ и характерной эпидемиологической ситуации. Для подтверждения используют ПЦР мазка или аспирата из носоглотки, наиболее информативную в первые недели болезни, а также бактериологический посев. Отсутствие температуры не исключает пневмонию, но сочетание афебрильного состояния с апноэ и кашлем у ребенка этого возраста особенно характерно для коклюша.
| Состояние | Характер кашля и дыхательных нарушений | Температура и сопутствующие признаки | Признаки, помогающие подтвердить или исключить диагноз |
|---|---|---|---|
| Коклюш | Приступообразный кашель, у младенцев возможны апноэ, цианоз и отсутствие репризы | Чаще нормальная температура; возможны рвота после кашля, плохое кормление | ПЦР или посев материала из носоглотки; контакт с больным, неполная вакцинация повышают вероятность |
| Пневмония | Постоянный кашель, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, гипоксемия | Лихорадка возможна, но у младенцев может отсутствовать; часто отмечаются вялость и отказ от еды | Крепитация или локальное ослабление дыхания, изменения сатурации, рентгенологические инфильтраты |
| ОРВИ | Обычно умеренный кашель без повторных апноэ и выраженных пароксизмов | Ринорея, заложенность носа, иногда субфебрилитет или лихорадка | Преобладание симптомов поражения верхних дыхательных путей; при апноэ требуется поиск иной причины |
| Острый обструктивный бронхит | Свистящее дыхание, удлиненный выдох, диффузные сухие хрипы, признаки бронхиальной обструкции | Температура зависит от вирусной инфекции; апноэ не является типичным ведущим симптомом | Экспираторная одышка и бронхообструктивный синдром, а не приступы кашля с апноэ |
| Подтверждение коклюша | Клиническая оценка приступов, эпизодов апноэ, цианоза и посткашлевой рвоты | Нормальная температура не снижает диагностическую вероятность | ПЦР наиболее полезна в первые 3–4 недели кашля; отрицательный результат не исключает болезнь при позднем обследовании или после антибиотиков |
| Неотложная оценка | Повторное апноэ, десатурация, брадикардия, выраженная дыхательная недостаточность | Особенно опасны вялость, невозможность кормления и признаки обезвоживания | Необходимы пульсоксиметрия, наблюдение за дыханием и решение вопроса о госпитализации |
Апноэ у ребенка младше трех месяцев является опасным симптомом независимо от выраженности кашля и требует срочной медицинской оценки. При подозрении на коклюш лечение макролидом начинают по клиническим показаниям, не откладывая его до получения результата ПЦР; оно прежде всего уменьшает заразность и риск передачи инфекции. Ребенку необходимы наблюдение за сатурацией, поддержка кормления и оценка контактов для проведения постконтактной профилактики. Профилактика коклюша основана на своевременной вакцинации ребенка и иммунизации беременных и близких контактов по действующим рекомендациям.