2) положительного верхушечного толчка
3) усиленной пульсации сонных артерий
4) выраженной пульсации в эпигастрии (+)
При недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы часть крови возвращается из правого желудочка в правое предсердие. Это вызывает объемную перегрузку правых отделов сердца, их дилатацию и усиленное сокращение правого желудочка. Поскольку правый желудочек анатомически прилежит к передней грудной стенке и диафрагме, его гипердинамическое движение может проявляться выраженной, иногда видимой и пальпируемой пульсацией в эпигастральной области.
Эпигастральная пульсация особенно характерна при гемодинамически значимой регургитации и нередко сочетается с положительным симптомом печени — систолической пульсацией печени, набуханием яремных вен, увеличением печени и периферическими отеками. В отличие от верхушечного толчка, который отражает сокращение преимущественно левого желудочка, данный признак указывает на усиленную работу правого желудочка. Пульсация сонных артерий типичнее для состояний с увеличенным ударным выбросом из левого желудочка, например недостаточности аортального клапана.
| Состояние | Основной механизм | Характерный объективный признак | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Недостаточность трехстворчатого клапана | Систолический обратный ток крови в правое предсердие, объемная перегрузка правого желудочка | Выраженная пульсация в эпигастрии, правожелудочковый толчок | Систолическая пульсация печени, набухание яремных вен, гепатомегалия |
| Недостаточность митрального клапана | Регургитация в левое предсердие, объемная перегрузка левого желудочка | Смещение и усиление верхушечного толчка | Систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область |
| Недостаточность аортального клапана | Диастолический обратный ток крови в левый желудочек, увеличение ударного объема | Усиленная пульсация сонных артерий | Широкое пульсовое давление, пляска каротид , диастолический шум по левому краю грудины |
| Легочная гипертензия | Повышение постнагрузки на правый желудочек | Парастернальный или эпигастральный правожелудочковый толчок | Акцент II тона над легочной артерией, признаки перегрузки правых отделов |
| Физиологическая пульсация брюшной аорты | Передача пульсовой волны на переднюю брюшную стенку, особенно у худых детей | Центральная пульсация без выраженного правожелудочкового толчка | Отсутствие венозного застоя, гепатомегалии и систолической пульсации печени |
| Тяжелая правожелудочковая недостаточность | Декомпенсация объемной или давлением перегрузки правого желудочка | Усиленный эпигастральный импульс может сменяться ослаблением сокращения при истощении миокарда | Выраженные отеки, асцит, гепатомегалия, снижение сердечного выброса |
Таким образом, выраженная пульсация в эпигастрии является проявлением усиленной систолической активности и дилатации правого желудочка. Наиболее убедительно ее значение подтверждается сочетанием с систолическим шумом у нижнего левого края грудины, усиливающимся на вдохе, и признаками системного венозного застоя. Степень регургитации и влияние на размеры и функцию правых отделов сердца уточняют с помощью эхокардиографии с цветовым допплеровским картированием. У детей необходимо также оценивать возможные причины порока, включая врожденные аномалии клапана, легочную гипертензию и последствия операций по поводу врожденных пороков сердца.