2) не изменён
3) отсутствует
4) усилен
При тетраде Фалло II тон над лёгочной артерией ослаблен вследствие обструкции выносящего тракта правого желудочка, чаще обусловленной инфундибулярным стенозом и сужением клапана лёгочной артерии. Через малый круг проходит уменьшенный объём крови, а давление в лёгочной артерии остаётся относительно низким, поэтому лёгочный компонент II тона (P2) становится тихим. При выраженной обструкции P2 может практически не выслушиваться, и II тон приобретает характер единого, преимущественно аортального компонента.
Интенсивность II тона над лёгочной артерией является важным аускультативным ориентиром тяжести нарушения лёгочного кровотока. Ослабление или отсутствие P2 в сочетании с грубым систолическим шумом изгнания во втором межрёберном промежутке слева от грудины, цианозом и признаками гипертрофии правого желудочка поддерживает диагноз тетрады Фалло. Громкий акцент II тона над лёгочной артерией для классического варианта порока нехарактерен; он скорее указывает на лёгочную гипертензию или другой механизм повышения давления в малом круге.
Следует отличать интенсивность II тона от выраженности систолического шума. При умеренном стенозе шум обычно интенсивный из-за турбулентного потока, тогда как при критической обструкции и резком снижении лёгочного кровотока его громкость может уменьшаться. Окончательная оценка анатомии и гемодинамики проводится по эхокардиографии с допплеровским исследованием.
| Состояние | Лёгочный компонент II тона | Основной механизм | Типичные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Тетрада Фалло с выраженным стенозом лёгочной артерии | Ослаблен, нередко формируется единый II тон | Снижение кровотока и давления в лёгочной артерии | Цианоз, грубый систолический шум изгнания, гипертрофия правого желудочка |
| Тетрада Фалло с критической обструкцией или атрезией лёгочной артерии | Может отсутствовать | Крайне ограниченный или отсутствующий поток через клапан лёгочной артерии | Тяжёлая гипоксемия, зависимость лёгочного кровотока от открытого артериального протока |
| Изолированный стеноз клапана лёгочной артерии | Ослаблен и может быть отсрочен | Затруднение изгнания крови из правого желудочка | Систолический шум изгнания, возможен тон открытия клапана |
| Дефект межжелудочковой перегородки без лёгочной гипертензии | Обычно не изменён | Поток через лёгочную артерию существенно не ограничен | Грубый пансистолический шум, признаки лево-правого сброса |
| Лёгочная гипертензия | Усилен, акцентирован | Высокое давление в лёгочной артерии и усиленное закрытие клапана | Часто широкий или фиксированный компонент II тона при отдельных причинах |
| Открытый артериальный проток с большим сбросом | Может быть усилен при формировании лёгочной гипертензии | Повышенный лёгочный кровоток и увеличение давления в малом круге | Непрерывный машинный шум, признаки перегрузки левых отделов сердца |
Таким образом, ослабление II тона над лёгочной артерией при тетраде Фалло отражает уменьшение лёгочного кровотока из-за обструкции правого желудочково-лёгочного тракта. Чем тяжелее стеноз, тем вероятнее исчезновение P2 и выслушивание единого II тона. Аускультативная картина должна оцениваться вместе с данными пульсоксиметрии, электрокардиографии и эхокардиографии. Выраженность цианоза и степень обструкции определяют тактику наблюдения и необходимость хирургической коррекции.