2) нарушения проведения импульсов по нервным стволам
3) воздействия на дыхательный центр
4) нарушения ритма сердца (+)
При электротравме IV степени, согласно используемой в отечественной учебной классификации, развивается состояние клинической смерти или наступает немедленная смерть. Ведущим механизмом является острое нарушение электрической активности миокарда: электрический ток изменяет возбудимость, автоматизм и проводимость сердца, что может привести к фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии без пульса, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде или асистолии. Фибрилляция желудочков особенно характерна при прохождении переменного тока через грудную клетку: сокращения миокарда становятся хаотичными, эффективный сердечный выброс прекращается, быстро утрачиваются сознание и пульс.
Нарушение дыхания также возможно — вследствие тетанического сокращения дыхательной мускулатуры, поражения дыхательного центра или вторичной гипоксии, — однако в контексте IV степени непосредственной причиной смерти чаще рассматривается остановка кровообращения электрического генеза. Механическая асфиксия не является типичным первичным механизмом электротравмы, а блокада проведения импульсов по периферическим нервам преимущественно объясняет судороги, невозможность разжать кисть и длительное удержание проводника. Поэтому отмеченный вариант отражает наиболее опасное и патогенетически значимое осложнение.
Диагностически тяжесть состояния оценивают по сознанию, самостоятельному дыханию и наличию пульса на крупных артериях; обязательна ранняя регистрация ЭКГ и непрерывный мониторинг ритма. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса показана немедленная электрическая дефибрилляция на фоне сердечно-легочной реанимации. При асистолии и электрической активности без пульса применяют непрямой массаж сердца, вентиляцию, адреналин и поиск обратимых причин, поскольку эти ритмы не являются дефибриллируемыми.
| Степень электротравмы | Основные клинические проявления | Ведущий механизм и диагностическая тактика |
|---|---|---|
| I | Тоническое сокращение мышц, боль, сознание сохранено. | Преимущественно нервно-мышечное воздействие; после прекращения контакта необходимы осмотр и оценка ЭКГ по показаниям. |
| II | Судороги и кратковременная потеря сознания без стойких нарушений дыхания и кровообращения. | Возможна транзиторная аритмия; показаны наблюдение, контроль пульса, дыхания и электрокардиограммы. |
| III | Потеря сознания с нарушением сердечного ритма, проводимости или дыхания. | Состояние потенциально жизнеугрожающее; требуется мониторинг, обеспечение проходимости дыхательных путей и готовность к реанимации. |
| IV | Клиническая смерть, отсутствие эффективного дыхания и кровообращения. | Фибрилляция желудочков, асистолия, желудочковая тахикардия без пульса или тяжелая блокада; немедленное начало СЛР и лечение по алгоритму остановки кровообращения. |
| Фибрилляция желудочков | Бессознательное состояние, отсутствие нормального пульса и эффективного дыхания; на ЭКГ — хаотические волны различной амплитуды. | Шоковый ритм; необходима несинхронизированная дефибрилляция с продолжением СЛР. |
| Асистолия или электрическая активность без пульса | Отсутствие пульса и признаков эффективного кровообращения; на ЭКГ — изолиния либо электрическая активность без механического выброса. | Нешоковые ритмы; проводят СЛР, вводят адреналин и устраняют обратимые причины остановки сердца. |
После восстановления кровообращения ребенок нуждается в госпитализации и наблюдении, поскольку аритмии могут возникать отсроченно. Необходимо оценить ожоги, возможную травму при падении, уровень сознания, кислотно-основное состояние и признаки поражения мышц. Даже при удовлетворительном самочувствии после кратковременного контакта с током решение о наблюдении принимают с учетом напряжения, пути прохождения тока и исходных заболеваний сердца.