2) II тон громче I тона
3) I и II тоны равной интенсивности
4) I тон громче II тона (+)
В норме над верхушкой сердца, то есть в области проекции митрального клапана, I тон громче II тона. I тон формируется преимущественно закрытием митрального и трикуспидального клапанов в начале систолы желудочков, напряжением миокарда и колебаниями атриовентрикулярных клапанов. На верхушке он выслушивается наиболее отчётливо благодаря близости митрального клапана и хорошо проводимым низкочастотным компонентам.
II тон возникает в конце систолы при закрытии аортального и клапана лёгочной артерии и лучше определяется у основания сердца — во втором межрёберном промежутке справа и слева от грудины. Поэтому физиологическое соотношение тонов меняется в зависимости от точки аускультации: на верхушке преобладает I тон, а у основания — II. Ослабление I тона или его равенство с II на верхушке может наблюдаться при снижении сократимости миокарда, нарушении атриовентрикулярной проводимости, недостаточности митрального клапана; выраженное усиление II тона в этой области требует оценки системной или лёгочной гипертензии и состояния клапанов.
| Аускультативный феномен | Механизм | Где лучше выслушивается | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| I тон | Закрытие атриовентрикулярных клапанов и начало систолы желудочков | Верхушка сердца, митральная область | В норме громче II тона на верхушке |
| II тон | Закрытие аортального клапана и клапана лёгочной артерии | Основание сердца, аортальная и лёгочная зоны | Обычно преобладает над I тоном у основания сердца |
| Ослабление I тона | Неполное смыкание митрального клапана, снижение сократимости или замедление проведения возбуждения | Преимущественно верхушка | Возможно при митральной недостаточности, миокардите, атриовентрикулярной блокаде |
| Усиление II тона над аортой | Повышение давления в аорте и более энергичное закрытие аортального клапана | Вторая межрёберная область справа от грудины | Признак системной артериальной гипертензии или повышения жёсткости аорты |
| Усиление II тона над лёгочной артерией | Повышение давления в малом круге кровообращения | Вторая межрёберная область слева от грудины | Может указывать на лёгочную гипертензию; у детей оценивается с учётом возраста и дыхания |
| III тон | Быстрое пассивное наполнение желудочка в раннюю диастолу | Верхушка, чаще при положении на левом боку | У детей и подростков может быть физиологическим; у взрослых часто свидетельствует о перегрузке объёмом или сердечной недостаточности |
Оценивать громкость тонов следует одновременно с их ритмом, частотой, наличием расщепления и шумов. У детей физиологическое расщепление II тона на вдохе может быть нормальным и не меняет закономерности преобладания I тона на верхушке. Для правильной идентификации тонов учитывают длительность пауз: I тон следует после более продолжительной диастолической паузы, а II — после короткой систолической. Таким образом, соотношение I>II на верхушке является нормальным ориентиром топической аускультации сердца.