2) перивентрикулярная лейкомаляция
3) отек мозга (+)
4) менингоэнцефалит
У доношенных новорождённых после интранатальной асфиксии наиболее типичным острым поражением центральной нервной системы является отёк головного мозга. При гипоксии и ишемии истощается запас АТФ, нарушается работа натрий-калиевого насоса, натрий и вода накапливаются внутри нейронов и глиальных клеток, формируя цитотоксический отёк. Дополнительно при восстановлении кровотока могут усиливаться повреждение гематоэнцефалического барьера и вазогенный компонент отёка.
Клинически гипоксически-ишемическое поражение мозга проявляется угнетением сознания, нарушением мышечного тонуса и рефлексов, расстройствами дыхания, судорогами и изменением спонтанной двигательной активности. Тяжесть энцефалопатии оценивают по клиническим критериям Sarnat, а функциональную активность мозга — с помощью электроэнцефалографии или амплитудно-интегрированной ЭЭГ. МРТ с диффузионно-взвешенными режимами позволяет выявить ишемическое повреждение коры, базальных ядер, таламусов и водораздельных зон.
Перивентрикулярная лейкомаляция характернее для глубоко недоношенных детей из-за незрелости перивентрикулярного белого вещества и особенностей мозгового кровотока. Субдуральное кровоизлияние преимущественно связано с родовой травмой и не является наиболее частым последствием гипоксии, а менингоэнцефалит имеет инфекционную природу. Поэтому в представленном клиническом контексте правильным ответом является отёк мозга как наиболее раннее и распространённое морфофункциональное проявление гипоксически-ишемического повреждения.
| Состояние | Типичный механизм | Основные признаки | Характерные данные нейровизуализации |
|---|---|---|---|
| Отёк мозга при асфиксии | Гипоксия-ишемия, дефицит АТФ, цитотоксический и вазогенный отёк | Угнетение сознания, нарушения тонуса и рефлексов, судороги, дыхательные расстройства | Диффузное уменьшение дифференцировки серого и белого вещества, признаки ишемии при МРТ |
| Гипоксически-ишемическая энцефалопатия лёгкой степени | Ограниченное или кратковременное гипоксическое воздействие | Возбудимость, гиперрефлексия, умеренные нарушения тонуса, отсутствие стойких судорог | МРТ может быть без существенных изменений или выявлять минимальные очаги повреждения |
| Гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней степени | Более выраженная ишемия с поражением коры и подкорковых структур | Вялость, гипотония, ослабление рефлексов, судороги, нарушение сосания | Изменения диффузии в коре, базальных ядрах или водораздельных зонах |
| Перивентрикулярная лейкомаляция | Ишемическое повреждение незрелого перивентрикулярного белого вещества | Чаще у недоношенных; позднее возможны спастические двигательные нарушения | Перивентрикулярные кистозные изменения, расширение желудочков, атрофия белого вещества |
| Субдуральное кровоизлияние | Механическая травма во время родов | Неврологическая симптоматика вариабельна; возможны анемия, судороги, признаки внутричерепной гипертензии | Кровь в субдуральном пространстве, обычно серповидной формы |
| Менингоэнцефалит | Инфекционное воспаление оболочек и вещества мозга | Лихорадка или нестабильная температура, вялость, судороги, воспалительные изменения ликвора | Очаговые или диффузные изменения; решающее значение имеют исследование ликвора и микробиологическая диагностика |
При умеренной или тяжёлой гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных и близких к доношенным детей показана терапевтическая гипотермия, которую начинают как можно раньше, оптимально в первые 6 часов жизни, при наличии критериев отбора. Одновременно проводят коррекцию дыхательных и гемодинамических нарушений, глюкозы, электролитов и кислотно-основного состояния. Судороги требуют мониторинга и противосудорожной терапии. Прогноз оценивают по динамике неврологического статуса, ЭЭГ и данным МРТ.