2) приступа бронхиальной астмы
3) обструктивного ларингита (+)
4) пневмонии
Правильный ответ — острый обструктивный ларингит, или острый стенозирующий ларинготрахеит (вирусный круп). Воспалительный отек преимущественно подскладочного отдела гортани резко уменьшает просвет дыхательных путей, особенно значимый у детей раннего возраста. Турбулентный поток воздуха через суженный участок вызывает инспираторный стридор — шумное дыхание, а поражение голосовых складок и окружающих тканей обусловливает осиплость и грубый лающий кашель.
Цианоз, тахикардия, выраженное беспокойство и усиление работы дыхательной мускулатуры свидетельствуют о тяжелой бронхиальной обструкции верхних дыхательных путей, гипоксемии и возможном декомпенсированном стенозе гортани. Тяжесть состояния оценивают по наличию стридора в покое, втяжению уступчивых мест грудной клетки, изменению сознания, цвету кожи и показателю сатурации кислорода. В отличие от бронхиальной астмы, при которой преобладают экспираторная одышка, свистящие хрипы и удлиненный выдох, при крупе ведущим признаком является инспираторный стридор.
Коклюш проявляется сериями судорожных кашлевых толчков, репризами и нередко рвотой после кашля, но не вызывает типичного постоянного лающего кашля с осиплостью. Для пневмонии характерны лихорадка, тахипноэ, локальные влажные хрипы или крепитация; признаки стеноза гортани для нее не являются ведущими. Таким образом, сочетание симптомов указывает на острое сужение гортани, наиболее вероятно обусловленное вирусным воспалением.
| Состояние или степень крупа | Основные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Легкий круп | Лающий кашель, осиплость; стридор возникает только при плаче или физической нагрузке | Обструкция верхних дыхательных путей минимальной степени, гипоксемия обычно отсутствует |
| Среднетяжелый круп | Стридор в покое, тахипноэ, втяжение яремной ямки и межреберий, беспокойство | Клинически значимый стеноз, требующий срочной оценки и медикаментозной терапии |
| Тяжелый круп | Громкий стридор, выраженные ретракции грудной клетки, цианоз, истощение, угнетение сознания | Угроза острой дыхательной недостаточности; необходимы неотложная помощь и готовность к обеспечению проходимости дыхательных путей |
| Бронхиальная астма | Преимущественно экспираторная одышка, свистящие хрипы, удлиненный выдох, признаки бронхоспазма | Поражение нижних дыхательных путей; лающий кашель и осиплость не являются типичными ведущими признаками |
| Коклюш | Приступообразный кашель сериями, репризы, рвота после кашля, возможное кровоизлияние в склеры | Пароксизмальный кашлевой синдром без постоянного стеноза гортани |
| Пневмония | Лихорадка, тахипноэ, локальные физикальные изменения в легких, крепитация или влажные хрипы | Воспаление легочной ткани не объясняет сочетание стридора, осиплости и лающего кашля |
| Эпиглоттит или инородное тело гортани | Внезапное начало при аспирации; либо слюнотечение, дисфагия, гнусавый или приглушенный голос при эпиглоттите | Важные альтернативные причины острой обструкции, требующие осторожного осмотра и срочного привлечения специалиста по обеспечению дыхательных путей |
При подозрении на среднетяжелый или тяжелый круп ребенка следует не тревожить, обеспечить доступ кислорода и срочно оценить сатурацию. Основой лечения является системный глюкокортикостероид, обычно дексаметазон; при выраженном стридоре и дыхательной недостаточности применяют ингаляционный адреналин. Нарастание цианоза, утомление или нарушение сознания требуют немедленной готовности к интубации и лечению в условиях реанимации. Не рекомендуются раздражающий осмотр гортани, горячие паровые ингаляции и применение средств, угнетающих кашель или дыхание.