2) бронхолитические
3) противокашлевые (+)
4) муколитические
Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой сужение просвета бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции и накопления вязкого секрета. Клинически он проявляется экспираторной одышкой, удлинённым выдохом, свистящими хрипами, втяжением уступчивых мест грудной клетки; у детей раннего возраста диагноз преимущественно клинический. При доступности спирометрии обструктивный тип вентиляционных нарушений подтверждается снижением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ и оценивается его обратимость после ингаляции бронхолитика.
Противокашлевые средства подавляют кашлевой рефлекс, преимущественно воздействуя на центральные или периферические звенья его формирования, но не устраняют бронхоспазм, отёк и повышенное сопротивление дыхательных путей. При БОС кашель часто выполняет дренажную функцию: способствует удалению секрета из бронхов. Его подавление при продуктивном кашле приводит к задержке мокроты, ухудшению мукоцилиарного клиренса, усилению вентиляционных нарушений, риску ателектазов и вторичной инфекции. Особенно небезопасны центральные противокашлевые препараты у детей из-за возможности угнетения дыхания, поэтому данный класс при бронхообструкции противопоказан или не рекомендуется.
Основу лечения бронхообструкции составляет восстановление проходимости дыхательных путей, прежде всего ингаляционные бронхолитики короткого действия при наличии бронхоспастического компонента. Муколитические и мукорегуляторные препараты могут рассматриваться только при вязкой, трудноотделяемой мокроте и не заменяют бронхолитическую терапию; при остром бронхиолите их рутинное назначение не является стандартом. При астматическом обострении или другой воспалительной природе обструкции по показаниям применяются ингаляционные либо системные глюкокортикостероиды, а также проводится лечение основной причины заболевания.
| Группа или подход | Основная мишень и механизм | Роль при бронхообструктивном синдроме | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Бронхолитические средства | Расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшение бронхоспазма и сопротивления воздушному потоку | Базисная симптоматическая терапия при обратимой обструкции; оценивается клинический ответ | Не устраняют инфекцию и выраженный отёк; требуют правильной техники ингаляции и учёта возраста |
| Противокашлевые средства | Подавление кашлевого рефлекса на центральном или периферическом уровне | При продуктивном кашле на фоне БОС не применяются | Задержка секрета, усиление обструкции, риск ателектаза; центральные препараты могут угнетать дыхание |
| Муколитические средства | Снижение вязкости и улучшение текучести бронхиального секрета | Возможны при густой мокроте и затруднённом отхождении как вспомогательная терапия | Не купируют бронхоспазм; увеличение объёма жидкого секрета при слабом кашле может ухудшить дренаж |
| Мукорегуляторные средства | Нормализация образования и реологических свойств слизи, поддержка мукоцилиарного клиренса | Назначаются избирательно при нарушении бронхиальной секреции, преимущественно вне неотложной фазы | Не являются средствами быстрого устранения обструкции и не заменяют бронхолитики |
| Глюкокортикостероиды | Подавление воспаления и отёка слизистой оболочки бронхов | Показаны прежде всего при обострении бронхиальной астмы и отдельных воспалительных вариантах БОС | Эффект не всегда развивается немедленно; назначение определяется этиологией и тяжестью состояния |
| Поддерживающие мероприятия | Увлажнение дыхательных путей, обеспечение оксигенации и адекватной гидратации | Дополняют лекарственную терапию и улучшают условия для отхождения секрета | Кислород показан при гипоксемии; чрезмерная инфузионная нагрузка и необоснованные процедуры могут навредить |
Выбор терапии должен основываться на ведущем механизме обструкции, возрасте ребёнка и тяжести дыхательной недостаточности. Снижение сатурации, выраженные втяжения грудной клетки, цианоз, угнетение сознания или немое лёгкое требуют неотложной медицинской помощи. Противокашлевые препараты не улучшают бронхиальную проходимость и могут маскировать прогрессирование дыхательной недостаточности. Поэтому при БОС приоритетом являются восстановление проходимости бронхов, контроль оксигенации и лечение заболевания, вызвавшего синдром.