2) глюкокортикоиды (+)
3) антибиотики
4) интерфероны
Геморрагический васкулит, или IgA-васкулит (болезнь Шёнлейна—Геноха), представляет собой иммунокомплексное воспаление сосудов малого калибра с отложением IgA. Поражение почек проявляется IgA-нефритом: микрогематурией или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией, иногда артериальной гипертензией и снижением скорости клубочковой фильтрации. Глюкокортикоиды подавляют иммунное воспаление, уменьшают активацию лейкоцитов и продукцию провоспалительных цитокинов, поэтому применяются при клинически значимом нефрите, особенно при выраженной протеинурии, нефротическом синдроме, ухудшении функции почек или быстропрогрессирующем течении.
Тактика зависит от тяжести почечного поражения. При минимальном мочевом синдроме обычно проводят наблюдение, контроль общего анализа мочи, соотношения белок/креатинин мочи, артериального давления и функции почек; при стойкой протеинурии дополнительно используют нефропротективную терапию, включая ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. При тяжелом нефрите могут потребоваться пульс-терапия метилпреднизолоном и последующий курс системных глюкокортикоидов, а по показаниям — биопсия почки и присоединение других иммунодепрессантов под наблюдением нефролога.
Нестероидные противовоспалительные препараты способны уменьшать артралгии, но при поражении почек их применение ограничивают из-за риска снижения почечного кровотока, ухудшения функции почек и усиления желудочно-кишечного кровотечения. Антибиотики назначают только при доказанной бактериальной инфекции и они не устраняют иммунный механизм IgA-васкулита. Интерфероны не относятся к стандартной терапии IgA-нефрита.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Легкое почечное поражение | Изолированная микрогематурия, небольшая протеинурия, нормальная функция почек | Наблюдение, контроль мочевого синдрома, артериального давления и скорости клубочковой фильтрации; системные глюкокортикоиды обычно не требуются |
| Персистирующая протеинурия | Сохраняющаяся или нарастающая экскреция белка без выраженного снижения функции почек | Нефропротекция; вопрос о глюкокортикоидах решают с учетом длительности и выраженности протеинурии, результатов обследования и, при необходимости, биопсии |
| Нефрит с нефротическим синдромом | Массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отеки, возможная гиперлипидемия | Системные глюкокортикоиды являются базовым противовоспалительным компонентом; требуется наблюдение нефролога |
| Быстропрогрессирующий гломерулонефрит | Быстрое снижение функции почек, активный мочевой осадок, полулунные образования при биопсии | Неотложная интенсивная иммуносупрессивная терапия, обычно с внутривенным метилпреднизолоном и последующим лечением по специализированному протоколу |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | Могут уменьшать боль в суставах, но влияют на почечную гемодинамику | Не являются лечением нефрита; при почечной дисфункции, обезвоживании или кровоточивости их избегают либо применяют с большой осторожностью |
| Антибактериальная терапия | Воздействует на бактерии, а не на IgA-опосредованное сосудистое воспаление | Показана только при подтвержденной или высоко вероятной бактериальной инфекции |
| Интерфероны | Не имеют доказанной стандартной роли в лечении IgA-васкулит-нефрита у детей | Рутинно не назначаются |
Таким образом, глюкокортикоиды входят в терапию нефрита при IgA-васкулите благодаря способности подавлять иммунокомплексное воспаление клубочков. Выбор дозы и длительности лечения определяется выраженностью протеинурии, активностью мочевого осадка, наличием гипертензии и динамикой функции почек. Любое ухудшение фильтрационной функции или появление нефротического синдрома требует срочной оценки нефрологом. Длительное наблюдение необходимо даже после исчезновения кожной пурпуры, поскольку почечные проявления могут сохраняться или возникать позднее.