2) недостаточности аортального (+)
3) стенозе митрального
4) недостаточности трикуспидального
При недостаточности аортального клапана в диастолу происходит патологический обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Для поддержания эффективного системного кровотока левый желудочек увеличивает ударный объём, что приводит к повышению систолического и снижению диастолического давления. Формируется широкое пульсовое давление и высокий, быстрый пульс, поэтому становятся заметными пульсации сонных артерий — пляска каротид .
Периферическая капиллярная пульсация, или симптом Квинке, проявляется ритмичным чередованием побледнения и покраснения ногтевого ложа или кожи при лёгком надавливании. Она обусловлена значительной амплитудой колебаний пульсового давления и характерна для гемодинамически значимой аортальной регургитации. Эти признаки особенно выражены при хроническом течении и обычно сочетаются с усиленным верхушечным толчком, диастолическим шумом вдоль левого края грудины и периферическими сосудистыми симптомами.
Выраженность клинических проявлений зависит от объёма регургитации, скорости формирования порока и компенсаторных возможностей миокарда. У детей видимая пульсация может встречаться при врождённых аномалиях аортального клапана, в том числе при двустворчатом клапане, а также при поражении аорты. Окончательная оценка тяжести порока проводится с помощью эхокардиографии с цветовым допплеровским картированием, определением размеров и систолической функции левого желудочка.
| Порок | Основной гемодинамический механизм | Артериальный пульс и давление | Характерные физикальные признаки | Ключевая верификация |
|---|---|---|---|---|
| Недостаточность аортального клапана | Диастолический возврат крови из аорты в левый желудочек, перегрузка объёмом | Высокий быстрый пульс, широкое пульсовое давление, снижение диастолического давления | Пульсация сонных артерий, симптом Квинке, диастолический убывающий шум | ЭхоКГ: регургитационная струя, оценка объёма регургитации и ремоделирования левого желудочка |
| Стеноз аортального клапана | Затруднение изгнания крови из левого желудочка в аорту, перегрузка давлением | Малый и медленно нарастающий пульс, уменьшение пульсового давления | Грубый систолический шум с проведением на сонные артерии, ослабление второго тона | ЭхоКГ: повышение скорости потока и градиента давления через клапан, уменьшение площади отверстия |
| Недостаточность митрального клапана | Систолический заброс крови из левого желудочка в левое предсердие | Пульс обычно не имеет специфической высокой амплитуды | Пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, смещение верхушечного толчка | ЭхоКГ с оценкой площади и объёма митральной регургитации |
| Стеноз митрального клапана | Препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек | Малый, иногда нерегулярный пульс при фибрилляции предсердий | Диастолический рокочущий шум на верхушке, хлопающий первый тон, щелчок открытия клапана | ЭхоКГ: уменьшение площади митрального отверстия и повышение трансмитрального градиента |
| Недостаточность трикуспидального клапана | Систолический возврат крови из правого желудочка в правое предсердие | Возможен выраженный венозный, но не типичный капиллярный пульс | Пульсация яремных вен, положительный симптом Куссмауля, систолический шум у нижнего края грудины | ЭхоКГ: трикуспидальная регургитация и признаки перегрузки правых отделов сердца |
Таким образом, сочетание заметной каротидной и капиллярной пульсации отражает резкое увеличение амплитуды пульсовой волны. Наиболее характерно оно для аортальной регургитации, особенно при значительной степени обратного тока. Изолированно эти признаки не определяют тяжесть порока и должны оцениваться вместе с данными аускультации, измерения артериального давления и эхокардиографии.