2) 122/у
3) 025/у
4) 003/у (+)
Форма 003/у — это медицинская карта стационарного больного. В приёмном отделении она оформляется при госпитализации ребёнка и становится основным первичным медицинским документом, в котором фиксируются паспортные данные, сведения о законном представителе, время поступления, жалобы, анамнез заболевания и жизни, результаты объективного осмотра, предварительный и клинический диагнозы, сведения о неотложной помощи и показаниях к госпитализации.
В дальнейшем в форму 003/у вносят записи лечащего врача и консультантов, результаты лабораторных и инструментальных исследований, назначения, динамику состояния, температурный лист, информацию о проведённых процедурах и оперативных вмешательствах. Документ обеспечивает преемственность медицинской помощи, позволяет обосновать диагностическую и лечебную тактику и имеет юридическое значение как часть медицинской документации стационарного пациента.
Выбор формы определяется уровнем оказания помощи и длительностью наблюдения: стационарное лечение требует ведения истории болезни, тогда как амбулаторный приём отражается в карте пациента, получающего помощь вне стационара. Поэтому для врача приёмного отделения правильной является форма 003/у, а не документы, предназначенные для амбулаторного наблюдения или длительного диспансерного сопровождения ребёнка.
| Форма | Наименование и основное назначение | Место и момент заполнения | Ключевое содержание |
|---|---|---|---|
| 003/у | Медицинская карта стационарного больного | Приёмное отделение и профильное отделение стационара; с момента госпитализации | Жалобы, анамнез, осмотр, диагнозы, результаты обследований, назначения, динамика, эпикриз |
| 025/у | Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях | Поликлиника, амбулатория, консультативный приём | Амбулаторные обращения, диагнозы, обследования, рекомендации и диспансерное наблюдение |
| 112/у | История развития ребёнка | Детская поликлиника; наблюдение ребёнка в динамике | Сведения о развитии, профилактических осмотрах, вакцинации, заболеваниях и наблюдении у специалистов |
| 122/у | Документ иной учетной категории, не заменяющий историю болезни стационарного пациента | Заполняется в соответствии с установленным назначением формы | Не используется как основной документ для оформления госпитализации и лечения в стационаре |
| 066/у | Статистическая карта выбывшего из стационара | При завершении госпитализации или переводе пациента | Обобщённые сведения о диагнозе, сроках и исходе госпитализации для статистического учёта |
Заполнение 003/у начинается с регистрации поступления и первичного врачебного осмотра. При экстренной госпитализации сведения вносятся одновременно с проведением необходимых диагностических и лечебных мероприятий, без необоснованной задержки медицинской помощи. Записи должны быть последовательными, датированными, подписанными медицинским работником и отражать фактическое состояние ребёнка и принятые клинические решения. При выписке или переводе карта завершается оформлением соответствующего эпикриза.