2) аортального, трехстворчатого, лёгочной артерии, митрального и в точке Боткина Эрба
3) митрального, аортального, лёгочной артерии, трехстворчатого и в точке Боткина Эрба (+)
4) лёгочной артерии, митрального, аортального, трехстворчатого, в точка Боткина Эрба
Правильной считается последовательность: митральная точка, аортальная, точка лёгочной артерии, трёхстворчатая и затем точка Боткина—Эрба. Такой порядок обеспечивает систематическое обследование от верхушки сердца к его основанию с последующей оценкой дополнительной зоны аускультации. Он снижает вероятность пропуска слабого шума и позволяет сопоставить особенности первого и второго тонов в разных областях.
В митральной точке оценивают низкочастотные звуки и шумы, включая диастолический шум при митральном стенозе; у верхушки также лучше определяется усиление первого тона. В аортальной и пульмональной точках анализируют второй тон, его расщепление и систолические шумы, связанные с поражением соответствующих клапанов или выносящих трактов желудочков. В трёхстворчатой точке выявляются признаки правосторонней клапанной патологии, а в точке Боткина—Эрба особенно информативен высокочастотный убывающий диастолический шум аортальной недостаточности.
При каждом выслушивании оценивают частоту и ритм, звучность и расщепление тонов, наличие дополнительных тонов, время возникновения шума в сердечном цикле, его интенсивность, тембр, проведение и зависимость от положения тела или дыхания. В детском возрасте необходимо учитывать физиологическое расщепление второго тона на вдохе и возможные функциональные шумы, обычно мягкие, систолические и непостоянные. При сомнительных находках исследование дополняют аускультацией в положении лёжа, сидя и после физической нагрузки с последующей эхокардиографической верификацией.
| Точка аускультации | Анатомическая проекция | Наиболее информативные признаки |
|---|---|---|
| Митральная | Верхушка сердца, обычно V межреберье слева по среднеключичной линии | Первый тон, диастолический шум митрального стеноза, систолический шум митральной регургитации |
| Аортальная | II межреберье справа у края грудины | Интенсивность и характер второго тона, систолический шум аортального стеноза |
| Лёгочной артерии | II межреберье слева у края грудины | Акцент или расщепление второго тона, шумы поражения клапана лёгочной артерии и увеличения лёгочного кровотока |
| Трёхстворчатая | У нижнего края грудины слева, чаще в IV–V межреберье или у мечевидного отростка | Систолический шум трикуспидальной регургитации, усиливающийся на вдохе |
| Боткина—Эрба | III межреберье слева у края грудины | Диастолический шум аортальной регургитации и дополнительные аортальные шумы |
Последовательность аускультации является диагностическим алгоритмом, а не признаком конкретного порока сердца. Локализация максимальной интенсивности шума помогает предположить поражённый клапан, однако окончательное заключение требует оценки проведения шума и других объективных данных. У детей результаты интерпретируют с учётом возраста, частоты сердечных сокращений и особенностей телосложения. Выявление патологического шума, цианоза, задержки физического развития или признаков сердечной недостаточности является основанием для углублённого кардиологического обследования.