2) прямого билирубина
3) непрямого билирубина (+)
4) прямого билирубина + свободного гемоглобина
Внутриклеточный, или внесосудистый, гемолиз происходит преимущественно в макрофагах селезёнки, печени и костного мозга. Эритроциты фагоцитируются клетками мононуклеарно-макрофагальной системы, после чего гемоглобин расщепляется: гем превращается в биливердин и затем в неконъюгированный (непрямой) билирубин. Поэтому характерным биохимическим признаком является повышение уровня непрямого билирубина в крови.
Свободный гемоглобин в плазме при таком варианте гемолиза обычно не повышается, поскольку разрушение эритроцитов происходит внутри макрофагов, а не непосредственно в сосудистом русле. Гипербилирубинемия может сопровождаться увеличением уробилиногена в моче и кале, ретикулоцитозом, повышением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). При выраженном или длительном гемолизе повышается риск образования пигментных желчных камней вследствие избыточного поступления билирубина в желчь.
Повышение прямого билирубина не является ведущим проявлением гемолиза и более характерно для нарушений экскреции конъюгированного билирубина при холестазе или поражении печени. Свободный гемоглобин плазмы, гемоглобинурия и выраженное снижение гаптоглобина типичнее для внутрисосудистого гемолиза, при котором эритроциты разрушаются непосредственно в кровотоке.
| Признак | Внутриклеточный (внесосудистый) гемолиз | Внутрисосудистый гемолиз |
|---|---|---|
| Основная локализация разрушения эритроцитов | Макрофаги селезёнки, печени, костного мозга | Просвет сосудов |
| Билирубин крови | Повышение непрямой фракции | Возможен рост непрямой фракции, обычно менее специфичен |
| Свободный гемоглобин в плазме | Как правило, отсутствует или незначителен | Повышен вследствие гемоглобинемии |
| Гаптоглобин | Нормальный либо умеренно сниженный | Резко снижен вследствие связывания свободного гемоглобина |
| Мочевой синдром | Гемоглобинурия нехарактерна; возможно увеличение уробилиногена | Характерны гемоглобинурия и гемосидеринурия |
| Типичные причины | Наследственный сфероцитоз, тёплая аутоиммунная гемолитическая анемия, гиперспленизм | Несовместимая гемотрансфузия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, микроангиопатический гемолиз |
Лабораторное подтверждение гемолиза включает общий анализ крови с подсчётом ретикулоцитов, определение билирубина и его фракций, ЛДГ, гаптоглобина, а также исследование мазка периферической крови. Ретикулоцитоз отражает компенсаторную активацию эритропоэза в костном мозге. Для уточнения причины гемолиза применяют прямую пробу Кумбса, оценку морфологии эритроцитов и, по показаниям, молекулярно-генетические исследования.