2) систолический на верхушке сердца с проведением в подмышечную область слева (+)
3) систоло-диастолический машинный во втором межреберье справа от грудины
4) протодиастолический во втором межреберье слева от грудины
При митральной недостаточности во время систолы часть крови из левого желудочка возвращается в левое предсердие через неплотно закрывающийся митральный клапан. Возникающий турбулентный поток формирует высокочастотный дующий голосистолический (пансистолический) шум, который лучше всего выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. Он обычно начинается одновременно с I тоном и может маскировать или ослаблять его.
Проведение шума в подмышечную область связано с направлением струи регургитации и анатомией левого желудочка. Интенсивность шума зависит от объёма регургитации и градиента давления между левым желудочком и левым предсердием, однако сама по себе не всегда отражает тяжесть порока. Для подтверждения и количественной оценки митральной регургитации используют эхокардиографию с цветовым допплеровским картированием, оценивая ширину и площадь струи, vena contracta, объём регургитации и фракцию регургитации.
| Состояние | Фаза сердечного цикла | Место наилучшего выслушивания | Проведение или характерный признак |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Голосистолический, обычно дующий | Верхушка сердца | Проведение в левую подмышечную область; ослабление I тона, возможен III тон |
| Митральный стеноз | Диастолический, низкочастотный | Верхушка сердца | Хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолическое усиление при синусовом ритме |
| Аортальный стеноз | Систолический, ромбовидный, изгнания | Второе межреберье справа у грудины | Проведение на сосуды шеи; обычно сопровождается ослаблением II тона над аортой |
| Недостаточность аортального клапана | Ранний диастолический, убывающий | Левый край грудины, точка Боткина—Эрба | Лучше слышен при наклоне пациента вперёд на выдохе; возможен широкий пульсовой диапазон |
| Открытый артериальный проток | Непрерывный систоло-диастолический | Второе межреберье слева у грудины | Машинный характер, нередко пальпируемое дрожание и усиление II тона над лёгочной артерией |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый голосистолический | Нижний левый край грудины | Часто сопровождается систолическим дрожанием; проведение обычно по левому краю грудины, а не в подмышку |
Аускультативная картина позволяет предположить митральную регургитацию, но не заменяет визуализацию клапана и оценку гемодинамической значимости порока. При динамических пробах шум обычно усиливается при изометрической нагрузке и приседании, поскольку возрастает постнагрузка и объём обратного тока. В детском возрасте необходимо учитывать врождённые аномалии митрального клапана, пролапс, последствия эндокардита и ревматическое поражение.