2) гемолитико-уремический синдром (+)
3) пиелонефрит
4) инфекция мочевыводящих путей
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является ведущей причиной приобретённого острого почечного повреждения у детей раннего возраста. Наиболее распространённая форма — типичный, или инфекционно-ассоциированный, ГУС, который обычно развивается через несколько дней после кишечной инфекции, вызванной шигатоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli, реже Shigella dysenteriae. Шига-токсин повреждает эндотелий сосудов клубочков, активирует тромбоциты и систему коагуляции, что приводит к образованию тромбов в микроциркуляторном русле, снижению клубочковой фильтрации и острому повреждению почек.
Классическая клиническая триада ГУС включает микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную дисфункцию. В анализе крови выявляют фрагментированные эритроциты — шистоциты, повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижение концентрации гаптоглобина; проба Кумбса обычно отрицательная. Поражение почек проявляется олигурией или анурией, повышением концентрации креатинина и мочевины, гемaturией, протеинурией, нарушениями электролитного и кислотно-основного состояния.
Пиелонефрит и инфекция мочевых путей могут осложняться острым почечным повреждением, однако чаще вызывают воспалительные изменения мочи и лихорадку без выраженной тромботической микроангиопатии. Отравление нефротоксичными веществами встречается значительно реже и определяется анамнезом контакта с токсином. При ГУС лечение преимущественно поддерживающее: контролируют водный баланс, артериальное давление, электролиты и показатели азотистого обмена; при тяжёлой почечной недостаточности проводят заместительную почечную терапию.
| Состояние | Типичный механизм | Ключевые диагностические признаки | Особенности поражения почек |
|---|---|---|---|
| Типичный ГУС | Шига-токсин-опосредованное повреждение эндотелия после кишечной инфекции | Микроангиопатическая гемолитическая анемия, шистоциты, тромбоцитопения, повышение ЛДГ | Олигурия, гемaturия, протеинурия, быстрое повышение креатинина; возможен диализ |
| Атипичный ГУС | Дисрегуляция альтернативного пути комплемента, иногда провоцируемая инфекцией | Тромботическая микроангиопатия при отсутствии типичного продрома диареи; исследование комплемента и генетическая диагностика | Тяжёлое или рецидивирующее поражение почек, риск хронизации; может потребоваться ингибитор C5 |
| Острое пиелонефритическое поражение | Бактериальное воспаление интерстиция и чашечно-лоханочной системы | Лихорадка, пиурия, бактериурия, лейкоцитоз; подтверждение посевом мочи | Снижение функции почек обычно обратимо и развивается при тяжёлой инфекции или осложнённом течении |
| Инфекция мочевых путей без пиелонефрита | Инфекционное воспаление нижних мочевых путей | Дизурия, лейкоцитурия и бактериурия без признаков выраженного системного воспаления | Острое повреждение почек наблюдается редко, преимущественно при осложнениях или задержке лечения |
| Нефротоксическое повреждение | Прямое токсическое поражение канальцев лекарствами, солями тяжёлых металлов или другими веществами | Чёткая связь с экспозицией, обычно отсутствие гемолитической анемии и тромбоцитопении | Чаще развивается канальцевое повреждение с полиурией или олигурией и нарастанием креатинина |
| Преренальное острое повреждение | Снижение почечной перфузии при обезвоживании, шоке, выраженной диарее или рвоте | Признаки гиповолемии, концентрированная моча, быстрое улучшение после восстановления перфузии | При длительной ишемии может перейти в острый канальцевый некроз |
Раннее распознавание ГУС особенно важно при сочетании диареи, снижения диуреза, бледности и появления петехий или экхимозов. При подозрении необходимы общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, мазок периферической крови, биохимические показатели гемолиза, креатинин, электролиты и исследование кала на шигатоксин или соответствующий возбудитель. Нельзя допускать перегрузки жидкостью и необоснованно назначать нефротоксичные препараты. Прогноз зависит от глубины острого повреждения почек, длительности анурии и выраженности неврологических или сердечно-сосудистых осложнений.