2) пиелонефритом
3) амилоидозом (+)
4) интерстициальным нефритом
Амилоидоз является классическим и наиболее характерным поражением почек при длительно текущем, недостаточно контролируемом ревматоидном артрите. Речь преимущественно идет о вторичном (реактивном) AA-амилоидозе, который развивается вследствие хронического воспаления: провоспалительные цитокины стимулируют синтез сывороточного амилоида A (SAA), а его фрагменты откладываются в клубочках, стенках сосудов и интерстиции почек.
Основное клиническое проявление — нарастающая протеинурия, часто достигающая нефротического диапазона, с гипоальбуминемией, отеками и последующим снижением скорости клубочковой фильтрации. Подозрение усиливается при длительном активном артрите, высокой концентрации С-реактивного белка и СОЭ, особенно при отсутствии другой причины нефротического синдрома. Подтверждение проводят биопсией пораженного органа или почки: амилоид выявляется окраской конго красным и характеризуется яблочно-зеленым свечением в поляризованном свете; для типирования применяют иммуногистохимические или масс-спектрометрические методы.
Пиелонефрит и дисметаболическая нефропатия не являются специфичными осложнениями ревматоидного артрита. Интерстициальный нефрит возможен как лекарственно-индуцированное поражение, например на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов, но он не отражает типичный патогенетический механизм хронического воспалительного заболевания. Риск AA-амилоидоза у детей с хроническим артритом в настоящее время существенно снижен благодаря раннему применению базисной противовоспалительной и генно-инженерной биологической терапии, однако при длительной высокой активности болезни он остается клинически значимым.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Вторичный AA-амилоидоз | Отложение фибрилл AA на фоне длительного системного воспаления | Стойкая протеинурия, нефротический синдром, отеки, прогрессирование ХБП | Биопсия: конго красный, яблочно-зеленое свечение; высокий SAA |
| Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит | Иммуновоспалительная реакция на НПВП, антибиотики и другие препараты | Лейкоцитурия, умеренная протеинурия, снижение функции почек, иногда сыпь и лихорадка | Связь с началом терапии, отсутствие амилоидных отложений при биопсии |
| Пиелонефрит | Бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстиция | Лихорадка, боли в пояснице, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия | Посев мочи, признаки инфекции мочевых путей, изменения при ультразвуковом исследовании |
| Дисметаболическая нефропатия | Нарушение обмена оксалатов, уратов или других метаболитов | Кристаллурия, микрогематурия, риск нефролитиаза; выраженная протеинурия нехарактерна | Исследование суточной экскреции метаболитов, микроскопия осадка мочи |
| Иммунокомплексный гломерулонефрит | Отложение иммунных комплексов в клубочках | Гематурия, цилиндрурия, протеинурия, артериальная гипертензия | Дисморфные эритроциты, снижение комплемента, иммуноморфологическое исследование биоптата |
| Хроническая болезнь почек при AA-амилоидозе | Постепенное разрушение клубочков и сосудисто-интерстициальное поражение | Снижение СКФ, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, уремические симптомы | Расчет СКФ в динамике, количественная оценка альбуминурии и контроль активности артрита |
Основной принцип лечения заключается в надежном подавлении воспалительной активности ревматоидного артрита, поскольку это уменьшает продукцию SAA и тормозит прогрессирование амилоидоза. Дополнительно применяют нефропротекцию: контроль артериального давления и протеинурии, рациональное ограничение соли, коррекцию отеков и факторов риска хронической болезни почек. Нестероидные противовоспалительные препараты используют с осторожностью, контролируя креатинин, СКФ и анализ мочи. При терминальной почечной недостаточности рассматривают заместительную почечную терапию.