2) щавель (+)
3) картофель
4) огурцы
Щавель исключают из рациона из-за высокого содержания щавелевой кислоты и её солей — оксалатов. В листьях щавеля концентрация оксалатов может достигать нескольких сотен миллиграммов на 100 г продукта, причём часть соединений представлена растворимыми формами, способными всасываться в кишечнике. Поступление значительного количества оксалатов с пищей увеличивает их экскрецию с мочой, особенно при вторичной, в том числе энтерогенной, гипероксалурии.
В моче оксалат связывается с кальцием с образованием малорастворимого оксалата кальция. Повышение его концентрации приводит к перенасыщению мочи, кристаллизации, формированию конкрементов и отложению кристаллов в почечной паренхиме — нефрокальцинозу. Длительная кристаллурия может повреждать канальцевый эпителий, поддерживать интерстициальное воспаление и способствовать снижению функции почек.
Диетическое ограничение особенно эффективно при алиментарной и энтерогенной гипероксалурии. При первичной гипероксалурии основная масса оксалата образуется эндогенно в печени вследствие наследственных ферментных дефектов, поэтому исключение высокооксалатных продуктов является лишь частью лечения наряду с гипергидратацией, применением цитратов и патогенетической терапией. Чрезмерно ограничивать пищевой кальций не следует: кальций, принятый вместе с пищей, связывает оксалат в кишечнике и уменьшает его всасывание.
| Клиническая ситуация | Основной механизм | Диагностические ориентиры | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|
| Алиментарная гипероксалурия | Избыточное поступление оксалатов с высокооксалатными продуктами | Связь повышения оксалата мочи с характером питания | Исключение щавеля, шпината, свёклы, орехов, какао и других концентрированных источников оксалата |
| Энтерогенная гипероксалурия | При мальабсорбции жиров кальций связывается с жирными кислотами, а свободный оксалат интенсивнее всасывается в толстой кишке | Заболевания кишечника, хроническая диарея, стеаторея, резекции кишечника | Низкооксалатное питание, достаточное поступление кальция во время еды, коррекция мальабсорбции |
| Первичная гипероксалурия | Наследственное усиление синтеза оксалата в печени при дефектах генов AGXT, GRHPR или HOGA1 | Ранний нефролитиаз, нефрокальциноз, выраженная стойкая гипероксалурия, семейный анамнез | Гипергидратация, цитраты, молекулярно-генетическая диагностика и специализированная терапия; диета имеет вспомогательное значение |
| Гипероксалурия при избытке витамина C | Аскорбиновая кислота метаболизируется с образованием оксалата | Приём высоких доз аскорбиновой кислоты или содержащих её добавок | Отмена необоснованных высокодозных препаратов витамина C |
| Кальций-оксалатная кристаллурия | Перенасыщение мочи оксалатом кальция и образование кристаллов | Кристаллы оксалата кальция в осадке мочи, микрогематурия, возможная дизурия | Увеличение диуреза, уменьшение оксалатной нагрузки, устранение метаболических факторов риска |
| Нефролитиаз и нефрокальциноз | Агрегация и фиксация кальций-оксалатных кристаллов в мочевых путях или почечной ткани | Почечная колика, гематурия, эхогенные конкременты или диффузные кальцинаты при ультразвуковом исследовании | Метаболическое обследование, профилактика рецидивов и лечение осложнений |
| Лабораторное подтверждение | Повышенная экскреция оксалата либо его накопление при сниженной фильтрации | Оксалат суточной мочи с пересчётом на 1,73 м²; у маленьких детей — возрастной индекс оксалат/креатинин; при тяжёлой ХБП — оксалат плазмы | Повторное исследование и поиск первичных и вторичных причин гипероксалурии |
У ребёнка с рецидивирующими кальций-оксалатными камнями или нефрокальцинозом диетические погрешности не должны считаться единственным возможным объяснением заболевания. Стойкое выраженное повышение оксалата мочи требует исключения кишечной мальабсорбции и первичной гипероксалурии. Лабораторные показатели у детей оценивают с учётом возраста и площади поверхности тела, а при подозрении на наследственную форму проводят молекулярно-генетическое исследование. Рацион должен оставаться полноценным по энергии, белку и кальцию, но не содержать концентрированных источников оксалатов.